01丨临床资料
主诉
间断咳嗽、咳痰21余年，呼吸困难3天，加重2小时。
现病史
78岁，男性，患者21余年前受凉后出现咳嗽、咳痰，伴胸闷、气喘。3天前受凉后出现呼吸困难，于年1月8日入院治疗，完善相关检查。
入院症见：神志清，精神差，呼吸困难，咳嗽，咳黄脓痰，食欲差，睡眠欠佳，小便少，大便正常。
胸部CT提示：双肺多发支气管扩张并感染，慢性支气管炎，肺气肿，间质纤维化，肺动脉干增粗，心影大，主动脉、冠状动脉硬化。
痰培养提示：肺炎克雷伯菌（替加环素敏感）。既往史
慢性肺病史21余年，间断无创呼吸机应用；冠心病病史2年，未治疗；否认其它疾病；否认手术史；否认输血史；预防接种随当地进行。过敏史、家族史
无特殊。入院体征
体温36.5℃，心率次/min，呼吸25次/min，血压/83mmHg，SpO?85%，GCSE?V?M?，周身大汗，带鼻导管接氧气袋转入，口唇末梢紫绀，桶状胸，双肺满布湿罗音，心律齐，无杂音及额外心音，腹软，肠鸣音弱，无压痛反跳痛，四肢肌力IV+，双下肢无水肿。辅助检查
血常规：白细胞5.5×10^?/L，红细胞5.37×10^12/L，血红蛋白g/L，血小板×10^?/L，红细胞压积56.8%，中性粒细胞比率90.3%，淋巴细胞百分比6.2%，C反应蛋白.5mg/L，嗜酸性粒细胞百分比0.1%。
生化指标：总胆红素16.1umol/L，直接胆红素10.6umol/L，总蛋白57.7g/L，白蛋白35.3g/L，谷丙转氨酶13.9U/L，谷草转氨酶16.3U/L，肌肝64.4umol/L，尿素氮6.85mmol/L，降钙素原0.48ng/ml，血乳酸1.8umol/L。
血气分析：PH7.，PCO?93.7，PO?，HCO??43.7，碱剩余17[FiO?%]。诊断
肺部感染（CRE）、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、慢性肺源性心脏病、支气管扩张、肺纤维化、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
02丨治疗过程
呼吸治疗
患者入院后主要表现为呼吸衰竭，其余脏器功能正常；无创辅助通气，咳大量黄绿色粘痰；插管后行纤支镜，大量黄脓痰，抽吸不尽，俯卧位通气。
循环治疗
肺部感染加重，出现感染性休克；慢性肺心病急性加重，出现心源性休克。患者慢性肺心病，肺动脉高压，感染导致心脏负荷急剧加重。在1月11-16日采用CVVH联合健帆HA血液净化治疗三次。1月16日，停止俯卧位通气，停用镇痛镇静药物，1月17日拔除气管插管，序贯无创辅助通气。
病情反复
患者痰液排出不畅，1月20日再次插管，1月21气管切开，1月24日更换自备呼吸机，1月25日停用思福妥更换舒普深，1月30日患者一般状态可、出院。
03丨治疗结果
☆炎症指标情况变化如下：
☆脏器功能情况变化如下：
肺功能改善情况：调整抗感染方案，俯卧位通气后，患者胸片较前明显改善。
心功能改善情况：治疗前右心大（RV56,RA43），左心受压。治疗后右心明显减小，仍有D字征，去甲肾上腺素(NE)用量减少；左心受压逐渐减轻，去甲肾上腺素(NE)停用。
☆病情转归：
患者一般状态可，于1月31日出院，出院前血气：7./45.4//33.2/10(FiO?41%)。
04丨讨论
休克是组织血液灌流不足所引起的代谢障碍和组织细胞受损的病理过程[1]，在各个临床科室的患者中均可发生。不同原因引起的休克通常可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克和神经源性休克四类。感染性休克最重要的发病机制是严重感染所致的免疫性和炎性系统过度激活和失控，使患者体内出现大量功能各异的细胞因子和炎性介质相互作用，导致多脏器功能障碍[2]。心源性休克是心脏泵衰竭的极期表现，患者由于泵衰竭而使得心排血量急剧下降，导致周围循环衰竭，重要器官灌注不足，引起一系列临床综合症[3]，并伴随着严重的炎症反应[4]。血液灌流/滤过在治疗危及重症方面已经得到广泛的应用，尤其是在感染性休克方面，更是效果显著。而两者联合使用则强化吸附机制，发挥两者的协同作用，既可以有效清除炎性介质、细胞因子、毒素等有害物质，又可通过调节水、电解质、酸碱平衡、维持机体内环境稳定、改善多器官功能障碍等作用。对于感染性休克合并心源性休克患者，采用连续性血液滤过（CVVH）联合血液灌流（HA）治疗可以迅速降低血液循环中炎性介质的峰值浓度，使炎性介质维持在一个较低水平，从而减轻了炎性介质对肺、心脏等脏器的损伤；维持内环境稳定，减轻心脏抑制等作用，有效终止了不可逆转的代谢性改变和器官损害或微循环改变，促进疾病的早日康复。
参考文献：
[1]高德彰.外科护理学[M].北京：中国和平出版社,,8:17-19.
[2]洪峰,俞兴群,李远思,等.高容量血液滤过在脓毒性休克中的应用[J].安徽医学,,33(5):-.
[3]KhwannimitB,BhurayanontachaiR.Theepi-demiologyofandriskfactorsformortalityfromseveresepsisandsepticshockinatertiary-careuniversityhospitalsetting[J].Epide-miolInfect.,(09):-.
[4]ZHANGG,XUX,POTTERBJ,etal．TNF-alphacontributestoendothelialdysfunctioninischemia/repeffusioninjud[J].ArteriosclerThrombVascBiol,,26(3):-．
文案整理：罗德莎
编辑：苏碧莹
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