58岁男性，因“渐进性肢体震颤10年”入院，被诊断为帕金森病，给予“多巴丝肼”治疗至今。开始治疗时效果较好，之后症状波动逐渐变大。近两年出现幻视，理解、记忆和判断能力下降，检查后发现……
一、病例
何××，男性，58岁，已婚，退休工人。因“渐进性肢体震颤10年”于年10月11日入住某院神经内科。
患者约10年前无明显诱因下出现右上肢肢体震颤，无力，活动不灵活。震颤为静止性，写字变小，生活自理能力及生活质量逐渐下降。面部表情呆板、发音低弱，且逐渐加重。近几年逐渐进展至左侧肢体，并出现翻身、开步困难，走路前冲等。年在该院查SPECT脑多巴胺转运体显像，显示双侧脑多巴胺转运体容量降低（左侧明显）。医院诊断“帕金森病”，给予“多巴丝肼”治疗至今。开始治疗时效果较好，以后症状波动逐渐变大。目前翻身、刷牙、走路、转身等动作基本能完成，但有时较困难。近两年出现幻视，理解、记忆和判断能力下降。今门诊拟诊“帕金森病”收入病房进一步治疗。病程中患者神志清楚，睡眠好，无头晕、头痛，无胸闷、呼吸困难等，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，无四肢瘫软无力。大便2～3天1次，小便无异常。
既往史：否认有“肝炎、肺结核、疟疾、血吸虫、伤寒”等传染病史及其密切接触史。无糖尿病、高血压病史。否认有重大手术、外伤、输血史。否认有青霉素等药物及食物过敏史。
个人史：本地出生，幼时发育良好。无长期外地居留史。初中文化程度。无烟、酒嗜好。否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认日本血吸虫疫水区接触史，否认冶游史。夫妻和睦，性生活和谐，妻子、子女体健。
家族史：否认有相关家族性遗传病史。否认有精神异常史者。
体格检查：体温36．7℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，右侧血压／80mmHg，左侧血压／80mmHg。神志清，查体合作。发育正常，营养良好，体重57.5kg。皮肤颜色正常。锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头部无畸形，颈部无强直。双侧胸廓无畸形，双侧呼吸运动度一致，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部无异常，肝肋缘下未触及。
神经系统检查：双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏，两侧对称。肌力5级，肌张力增强，有静止性震颤。指鼻试验右侧差，左侧略差。跟膝胫试验右侧差，左侧略差。快速反复动作右侧差，左侧略差。闭目难立征阴性。慌张姿势步态。深浅反射无异常，锥体束征阴性。自主神经功能正常。脑膜刺激征阴性。
实验室及器械检查：①彩色超声检查：肝囊肿、肝内钙化灶。②头颅CT：脑萎缩。③免疫检验（电化学发光法）：癌胚胎抗原（carcino－embryonicantigen，CEA）0.72ng／ml，甲胎蛋白3.ng／ml，促甲状腺激素1.23mU／L，前列腺特异性抗原0.70ng／ml。④生化检验1：Na＋.2mmol／L，K＋3.58mmol／L，Cl－.79mmol／L，Ca2＋2.07mmol／L，IP0.96mmol／L，Mg2＋0.84mmol／L。⑤生化检验2：乳酸脱氢酶U／L↑（正常参考值：50～U／L），CPKU／L，胆固醇（cholesterol，CH）5.07mmol／L，甘油三酯（Tg）0.83mmol／L，高密度脂蛋白1.26mmol／L，低密度脂蛋白4.20mmol／L↑（正常参考值：0.30～3.40mmol／L），载脂蛋白A0.99g／L，载脂蛋白B1.15g／L↑（正常参考值：0.50～1.30g／L）。尿素氮3.98mmol／L，肌酐59μmol／L，尿酸.1μmol／L。⑥生化检验3：血糖5.04mmol／L，总蛋白（totalprotein，TP）65.5g／L，白蛋白45.1g／L，球蛋白19.4g／L，白蛋白／球蛋白比值（albumin／γ－globulin，A／G）2.38。
入院诊断：帕金森病。
住院经过：患者入院后给予单唾液酸四己神经节苷脂钠40mg／d、长春西汀30mg／d静脉滴注。另口服多巴丝肼62.5mg，每日3次；苯海索1mg，每日3次；恩他卡朋0.1g，每日3次；卡左双多巴控释片0.5g，每日3次治疗。入院后有怪异行为，每天夜间频繁起床小便，每次排出量很少。半夜睡到近邻病床上去，或者去摸邻床男患者的脸。经常殴打妻子。伴有理解、计算能力缺损。病房医师给予米氮平治疗无好转，申请精神科会诊。
精神检查：意识清，衣冠尚整洁。接触被动，定向正常。问其晚上为何睡到其他患者的床上，称自己的床上有毛毛虫。问其为何殴打妻子，回答“不知道，没这回事。”未发现妄想症状，思维内容比较贫乏，记忆、理解、注意和判断能力均有缺损，例如连续减7＝？只能完成3次运算。情感反应平淡，有时易激惹。否认有悲观失望情绪。行为未见异常。内省力缺乏。
神经心理评估：画钟作业2分（相当于中度痴呆）；抑郁自评量表（self－ratingdepressionscale，SDS）标准分：48分（正常参考值：＜50分）。
精神科诊断：帕金森病痴呆。
治疗经过：给予多奈哌齐5mg／d，喹硫平25mg／d治疗，3天后喹硫平增加到50mg／d。1周后情绪趋向稳定，夜间能够平稳入睡，未出现殴打妻子以及睡到其他患者床上的现象。
二、关于帕金森病伴发痴呆和精神症状
帕金森病（Parkinsonsdisease，PD）为老年人最常见的运动疾病，是以中脑黑质和纹状体神经递质多巴胺减少为特征的慢性神经系统退行性病变。在整个工业化国家中，其患病率约为0．3%，60岁以上人口中患病率为1%～2%（deLau等，）。对欧洲10个国家的调查显示，PD患病率为65．6／000～／000，每年新发患者为5／000～／000之间。估计在中国有万以上的人患有此病。女性PD发病年龄比男性晚约2年，这种差异可能与女性的雌激素有关。可能是由于雌二醇的活性作用，使纹状体多巴胺维持较高的生理性水平，导致女性PD的进展延缓。女性患者发生震颤较男性多见，但运动功能障碍和纹状体变性较轻。
帕金森病痴呆（Parkinsonsdiseasedementia，PDD）是继PD后出现的痴呆。年Lewy将伴有痴呆的PD命名为帕金森病痴呆（PDD）。Aarsland等（5年）统计有24%～31%的PD患者可出现PDD，而且发病年龄越低越易出现痴呆。一般在罹患PD10年后可出现痴呆。
伴有精神症状的PD又称为帕金森病精神病（Parkinsonsdiseasepsychosis，PDP），不过PDP只是暂时的命名，因为最近几年在精神科领域中精神病（psychosis）这一命名已逐渐被精神病性综合征（psychoticsyndrome）所替代，它意味着患者存在一组显著的特殊症候群。以前的定义通常以“现实检验能力丧失”来作为基本的确定因素，而在PD患者，其主要症状是幻觉和妄想，幻觉包括幻视、幻听、幻触、幻味和幻嗅。值得注意的是，一些PD患者在运动障碍出现前即存在精神症状（Justesen等，）。
PD本身不是一种致命的疾病，一般不影响寿命，但它可使许多老人丧失生活功能，并降低老年人的生存率。随着治疗方法和水平的不断创新和提高，越来越多的患者能终身维持高水平的运动功能和生活质量。当然，如果出现痴呆而且没有得到及时和合理的治疗，很容易导致身体功能下降，甚至生活不能自理，最后出现各种并发症，如肺炎、泌尿系感染等。
（一）病因
迄今为止，原发性PD的病因仍不清楚。目前的研究倾向于与年龄老化、遗传易感性和环境毒素的接触等综合因素有关。至今也没有在散发的PD患者中找到明确的致病基因，说明PD的病因是多因素的。
1．年龄老化：PD最危险的因素是年龄，平均患病年龄是60岁，一般在40岁以后发病，随着年龄的增高，中脑黑质和纹状体神经递质多巴胺减少，发病率逐步增高。
2．环境因素：流行病学调查结果发现，PD的患病率存在地区差异，所以人们怀疑环境中可能存在一些有毒的物质，损伤了大脑的神经元。
3．遗传易感性：PD的发生尽管与老化和环境毒素有关，但是并非所有老年人或暴露于同一环境的人，都会出现PD。有些研究发现，PD似乎有家族聚集的倾向，有PD患者的家族其亲属的发病率较正常人群高一些。
4．继发性：继发性帕金森综合征是由其他特发性变性疾病，药物或外源性毒素引起基底节内多巴胺作用的丧失或受到干扰所致的帕金森症。继发性帕金森综合征最常见的原因是服用抗精神病药物或利血平，这些药物能阻断多巴胺受体从而产生帕金森综合征。较少见的病因包括一氧化碳或锰中毒、脑积水、结构性病变（累及中脑或基底节的肿瘤或小动脉梗死）、硬膜下血肿以及一些变性疾病，包括纹状体黑质变性（SND）与多系统萎缩。静脉注射N－MPTP（n－甲基－4－苯基－1，2，3，6－四氢吡啶，海洛因合成中的一种副产品）成瘾者可引起严重的、突发的、不可逆的帕金森综合征。百草枯（paraquat）是一种除莠剂，由于其广泛使用并弥散在空气中，容易被人体吸入，大量吸入可引起严重的甚至是致命的中毒性肺炎。百草枯能通过血－脑屏障，其在脑内积蓄可导致脑内多巴胺含量减少，产生PD以及PD的许多行为症状。杀昆虫剂鱼藤酮（rotenone）也有类似作用。
（二）发病机制
1．PD的病理机制
有关PD的病理机制还有很多说法，任何单一的因素均不能圆满地解释PD的病因病理。多数研究者倾向于PD是多种因素共同作用的结果。即中年以后，对环境毒素易感的个体，在接触到毒素后，因其解毒功能障碍，出现亚临床的黑质损害，随着年龄的增长而加重，多巴胺能神经元渐进性不断死亡变性，最终失代偿出现PD的临床症状。
（1）脑内多巴胺含量减少：目前较公认的学说为多巴胺学说。PD与纹状体内的多巴胺含量显著减少有关。多巴胺学说指出多巴胺合成减少使纹状体多巴胺含量降低，黑质－纹状体通路多巴胺能与胆碱能神经功能平衡失调，胆碱能神经元活性相对增高，使锥体外系功能亢进，发生震颤麻痹。年法国人Tretiakoff发现PD的肌强直和震颤与黑质内神经细胞丧失有关。最早应用药理学来建立PD模型是始于年，Carlsson等应用利血平耗竭脑内儿茶酚胺，结果导致运动不能。年Senoh、Sano等首先对PD脑部进行了多巴胺的化学分析，发现PD患者脑内多巴胺比正常对照者明显减少，他们还分离出6－羟多巴胺（6－hydroxydopamine，6－OHDA），6－OHDA的结构与多巴胺非常相似，具有损害黑质系统的神经毒性作用，增加多巴胺的氧化作用。年Porter等通过心脏NE能神经纤维去神经法产生6－OHDA。6－OHDA不能通过血－脑屏障，必须以立体定向方式弥散进入脑实质。进一步的研究发现6－OHDA能够通过多巴胺转运体进入儿茶酚胺类神经元，然后通过氧化应激来进行自体氧化和损害细胞。这也解释了原发的PD中黑质、蓝斑与其他脑干多巴胺能细胞群内有色素性神经元丧失的病因。年Moore等的研究显示黑质有传出纤维投射至尾核与壳核，黑质神经元的丧失特别是黑质腹外侧区的多巴胺神经元退行性病变，会造成这些区域内出现多巴胺神经递质的耗竭，当多巴胺下降达80%时则出现PD的临床症状。
（2）多巴胺受体功能下降：多巴胺受体（dopaminereceptor，DA－R）是大分子蛋白，受脑内多种神经递质、调节因子、激素以及某些药物的调节。PD患者的黑质纹状体变性，多巴胺能神经元萎缩、凋亡，多巴胺释放减少，多巴胺受体处于失神经支配状态。“氧化应激说”解释了黑质多巴胺能神经元变性的原因，即在氧化应激时，PD患者多巴胺氧化代谢过程中产生大量H2O2和超氧阴离子，在黑质部位Fe2＋催化下，进一步生成毒性更大的羟自由基，而此时黑质线粒体呼吸链的复合物Ⅰ活性下降，抗氧化物（特别是谷胱甘肽）消失，无法清除自由基。因此，自由基通过氧化神经膜类脂，破坏多巴胺神经元膜功能或直接破坏细胞DNA，最终导致神经元变性。
（3）纹状体递质功能紊乱：丘脑底核是基底神经节信息输出的一个很重要的调节者，其纤维是谷氨酸能纤维。PD患者的纹状体、丘脑底核中谷氨酸能递质功能增强，与动作减少、肌强直症状有关。GABA为中枢神经的抑制性递质，能控制黑质多巴胺的活化，也控制基底神经节的锥体外系冲动。
（4）α－共核蛋白基因突变：年，美国国家卫生研究院的MihaelHPolymeropoulos及同事在家族遗传性帕金森症的患者中，找到一种α－共核蛋白（α－synuclein）突变基因。这种突变属于自体显性突变，子代只要从父亲或母亲遗传到这种突变，就可以造成疾病。α－共核蛋白基因的突变极罕见，在患者中所占的比例远低于1%。α－共核蛋白基因制造的蛋白质很小，只含有个氨基酸，据信与细胞间的信号沟通有关。突变会造成蛋白质氨基酸序列的微小变化。目前已知有几种这样的突变，其中两种会造成序列上某一个氨基酸改变。对果蝇、线虫与小鼠的研究发现，如果突变α－共核蛋白的产量很高，就会造成DA细胞退化与运动缺失。其他研究显示，突变的α－共核蛋白无法正常折叠，而且会堆积在路易体中。突变的α－共核蛋白也会抑制泛素－蛋白分解体系统，因而不会受蛋白分解体分解。此外，最近的研究也逐渐发现，额外的正常α－共核蛋白基因可以造成PD。
（5）帕金素基因突变：年，也就是发现α－共核蛋白基因突变后的1年，日本顺天堂大学的水野美邦与庆应大学的清水信义在另一群家族遗传性PD患者身上找到了第2个突变基因，帕金素基因（parkingene）。这种突变大多在40岁以前诊断为PD的患者身上发现，越早发病的人越有可能是因为帕金素基因突变的结果。这种突变属于自体隐性突变，虽然从双亲身上各遗传一个突变基因的人最终会发病，但只带一个缺失基因的人，罹患PD的风险也会比较高。帕金素基因所产生的蛋白质称为帕金素蛋白（parkinprotein）或直接称帕金素（parkin），它带有许多氨基酸序列（称为功能区）。帕金素有4个含锌的功能区：RING0、RING1、IBR和RING2。其中作用于帕金素蛋白的泛素E3连接酶对中枢神经起着保护作用，避免产生诸如PD、亨廷顿病以及AD等神经退行性病变（Rankin等，）。现有研究发现，帕金蛋白会使泛素连接到折叠错误的蛋白质上，没有这个步骤，就不会有泛素的标识，蛋白质就无法清除。B细胞淋巴瘤－2（B－celllymphoma2，Bcl－2）是抗凋亡蛋白（anti－apoptoticprotein）6大家族中的一个分支，简称抗凋亡蛋白Bcl－2或直接称为Bcl－2。Bcl－2家族蛋白通过控制细胞色素C（cytochromeC，Cyt－C）的释放和凋亡效应体集合，来调节固有细胞的死亡。Bcl－2在AD、血管性痴呆（VaD）、PDD及亨廷顿病痴呆（HDP）的发病机制中起着重要的作用。Bcl－2相关的永生基因5（Bcl－2－associatedathanogene5，BAG5）是一种蛋白编码基因。最近的研究指出，路易小体中存在BAG5的蛋白质，可以和帕金蛋白结合，并抑制帕金蛋白的功能，造成多巴胺神经元的死亡。不过也有研究发现，在某些帕金素基因突变的PD患者身上，并没有发现黑质神经元有路易体。除非泛素接到蛋白质的过程正常运作，蛋白质可能不会聚在一起。
（6）神经肽Y基因表达：神经肽Y（NPY）的mRNA表达水平在PD患者脑基底核会发生改变，如在尾状核及壳核等神经核团中表达水平明显高于正常人。
（7）其他基因突变：荷兰鹿特丹伊莱玆马斯医学研究中心的Bonifati等（2）在荷兰与意大利的家族中找到了一种叫DJ－1基因的突变。这种突变类似parkin，会造成自体隐性遗传的PD。研究人员还在家族遗传性PD患者身上发现了另一种叫做UCHL1基因的突变。还有一种叫PINK1的基因突变可能会造成黑质细胞的代谢缺失与死亡。另一项研究则找到一种叫LRRK2的基因，这个基因会制造一种叫做震颤素（tremorine）的蛋白质。这种蛋白质也与代谢有关，而且出现在家族遗传性的PD患者中。不过，这些基因突变是怎么造成PD的，还有待继续研究。
（8）活性氧簇：极高水平活性氧簇（reactiveoxygenspecies，ROS）可以损害细胞结构、脂类、DNA，以及蛋白质，最终导致细胞死亡。活性氧簇启动的细胞内钙离子信号通路调节障碍与PD的发生有密切关系，其中活性氧簇和线粒体复合物Ⅰ活性的下降在PD的发病机制中起着重要作用。细胞外信号调节激酶1／2（extracellularsignal－regulatedkinase1／2，ERK1／2）是广泛存在于真核细胞内的一类丝氨酸／苏氨酸蛋白激酶，属丝裂原活化蛋白激酶（mitogen－activatedproteinkinase，MAPK）家族成员。从信号转导角度看，活化后的ERK1／2作用于胞质或胞核内的底物蛋白，引起特定蛋白的表达或活化，调控细胞的增殖、分化、凋亡等。由镉诱导的活性氧簇可抑制丝氨酸／苏氨酸蛋白磷酸酶PP2A和PP5A，ERK1／2和C－Jun氨基末端激酶的激活，继而引起半胱氨酸天门冬氨酸蛋白酶3（caspases－3）的分裂，最终发生神经细胞株中的PC－12细胞和SH－SY5Y细胞的凋亡。相反，使用一种抗氧化和活性氧簇清除剂N－乙酰半胱氨酸（Nacetylcysteine，NAC）清除镉诱导的活性氧簇后，该级联反应被消除，并可阻止细胞凋亡。说明在PD的发病过程中，活性氧簇与不同的突变蛋白相互协同作用，共同调节了蛋白质的纤维沉积，促进神经元凋亡，甚至死亡。
（9）一氧化氮：一氧化氮（nitricoxide，NO）是在一氧化氮合成酶（nitricoxidesynthetase，NOS）催化下由L－精氨酸和氧反应后生成的。一氧化氮作为一种信号分子参与了人体多种生理过程。在神经系统中，它起着一种神经元信使的作用，但在过量环境下，它可能变成一种神经毒素。NOS是一氧化氮通路中最关键的限速酶，NOS有3种亚型：神经型－氧化氮合酶（nNOS）、诱导型－氧化氮合酶（iNOS）、内皮型－氧化氮合酶（eNOS）。nNOS和iNOS均参与了PD的发病机制。一氧化氮和它的毒性代谢物过氧亚硝酸盐（ONOO－），在损伤严重的情况下会抑制线粒体呼吸链组成部分，导致细胞能量缺陷状态，从而引起细胞损伤甚至死亡。有研究表明，线粒体电子转运链的损伤在PD发病机制中起着很重要的作用，而在PD中有过量的一氧化氮产生。
（10）脑源性神经营养因子（BDNF）：已有研究证明，海马神经元的BDNF和与其结合成复合物的原肌球蛋白相关激酶（TrkB）mRNA的表达随着老龄化发生了明显的变化，并且在AD、PDD、亨廷顿病痴呆等退行性病变状态下，海马区BDNFmRNA表达明显下降。
（11）同型半胱氨酸：有研究发现PD患者血清中有同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）增高现象，动物实验发现，同型半胱氨酸不直接引起PD，但能明显加重6－OHDA能神经元损害，这种损害与同型半胱氨酸促进氧化应激有关（董少军等，）。
（12）神经节苷脂：在PD中，神经节苷脂（ganglioside）可能通过增强黑质神经元内Bcl－2基因表达及抑制Bax基因表达的途径抑制黑质神经元的凋亡。
2．产生精神病性症状的机制
虽然药物治疗PD产生精神病性症状肯定显著多于没有药物治疗的患者，但药物治疗是如何产生精神障碍的机制仍不清楚。而且Ravina等（7）制定的帕金森病精神病诊断标准也没有强调必须有服用抗PD药物史。实际上，所有用于治疗PD运动障碍的中枢活性药物都可能产生精神症状，但这些精神症状多半也并不是由一种神经递质活性增高所致，而是几种递质平衡失调产生的结果。另外一种可能是药物与PD特殊的神经病理机制相互作用的结果。
睡眠障碍是PD的并发症状，它是由于黑质靠近脑干的睡眠和唤醒中心引起的。有人根据睡眠障碍的发生机制，提出幻视实际上就是快速眼动睡眠期（rapideyemovement，REM）现象的解释。视觉的知觉和处理过程异常是幻视最危险的因素，颞中叶病理改变也是产生幻视的重要因素。此外，年龄老化和疾病的时间也都与幻觉产生有关。
3．帕金森病痴呆的发病机制
痴呆已被确认为PD产生精神症状最常见的、单独的危险因素。PDD基本的神经病理学标志是黑质、蓝斑细胞死亡并出现Lewy小体。肉眼观察早期无明显病变，晚期可见中脑黑质，脑桥的蓝斑及迷走神经运动核等处的神经色素脱失是本病相对具有的特征性的变化。在光学显微镜下，可见该处的神经黑色素细胞丧失，残留的神经细胞中有Lewy包涵小体形成，该小体位于神经细胞胞质内，呈圆形，中心嗜酸性着色，折光性强，边缘着色浅。电子显微镜显示该小体由细丝构成，中心细丝致密，周围则较松散。部分AD患者大脑皮质神经元也可检出Lewy小体。
近期研究认为，PDD的病理与基底神经节和额叶多巴胺耗竭有关。实际上，PD患者早期就存在额叶的多巴胺耗竭现象。前额叶皮质具有完成任务的能力，如执行功能（计划性和工作记忆），执行功能有赖于额叶结构的完整性。随着PD患者病情的发展，黑质致密带多巴胺神经元逐渐丧失，黑质纹状体通路多巴胺逐渐耗竭，导致前额叶－纹状体环路的功能异常。PD患者存在额叶的异常，因而执行功能损害构成了PDD的核心特征。尽管普遍认为PD患者的记忆功能尚能相对保持，但某些类型的记忆可能受到损害。
（三）临床表现
PDD的临床表现主要由帕金森病症状、认知障碍和精神病性综合征3部分组成。
1．帕金森病症状
主要为静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势反射障碍。不过由于本病多为隐袭起病，患者最早的症状常常难以察觉，最初仅表现为脊柱、四肢轻度僵硬，活动缺乏灵活性。50%以上患者的首发症状为单侧上肢震颤，震颤较为粗大，手成捻丸样的不自主运动，频率为4～6Hz。重要的是，PD常出现自主神经症状，如唾液增多、皮脂及汗腺分泌增多、大小便排泄困难和直立性低血压。典型的PD患者形象是：①姿势不稳和步态困难（posturalinstabilityandgaitdifficulties，PIGD），姿势不稳的特征是患者身体的重心可发生移位而出现前冲（propulsion）或后冲（retropulsion）。步态异常包括双脚蹭地、摆臂减少、转身缓慢和慌张步态（festination）。有研究认为姿势不稳和步态困难与PD的认知障碍的发展有关。②言语障碍，讲话声音减弱，发音呈暴发性，出现特征性的单调而带口吃状的讷吃。③书写困难，动作过少加上对远端肌肉控制的障碍可引起写字过小症（micrographia）。有关PD症状可参考神经病学教科书或著作。
2．认知障碍
PDD早期可出现认知改变，特别是记忆、执行功能、注意和信息处理的轻度损害。更加严重的认知障碍表现为注意力不集中、记忆障碍、计算力下降、视觉空间技能障碍、语言改变、抽象思维能力下降。随着认知功能损害的发展，PDD所出现的姿势不稳和步态困难也随之加重。
前瞻性记忆（prospectivememory，PM）是一种预期在将来要完成某事的能力（例如，记得医院去拿药）。早期对PD的研究集中在回顾性记忆（retrospectivememory，RM），即在传统的长期记忆范式中对事件信息的编码和外来刺激引起的回忆，或者是研究前瞻性记忆功能的成人老化作用。近年来的研究发现前瞻性记忆功能损害可能存在于不同的神经心理学人群中，例如PDD，其最大的认知功能损害前瞻性记忆障碍，包括完成任务的能力，如执行功能、工作记忆和计划性损害，也就是前瞻性记忆的损害。具体的就是将来要做什么事，在什么时候做，做哪几件事，先做什么事，后做什么事等。
计划在意向形成过程中是最有影响力的变数，计划性损害常常影响前瞻性记忆的执行。PDD患者往往存在计划性的缺陷，这种损害与纹状体和前额皮质的多巴胺耗竭有关。
3．精神症状
精神症状表现为抑郁、幻觉、错觉、谵妄和妄想。特别是抑郁症，在PD中是常见的。Fenelon等（）对一些前瞻性流行病学研究的荟萃分析发现，PD的幻视发生率达16%～37%，幻听为2%～22%，妄想是1%～14%。利用时点患病率分析，幻觉的数量相当高，随着病程的延长直至死亡，幻觉可达50%。
Martinez－Martin等（）应用DSM－Ⅳ对99例PDD患者进行评估，他们的精神病性症状分别为，幻觉75．8%，错觉72．7%，妄想65．7%，梦境现象82．8%，意识模糊78．8%，性偏见59．6%，冲动行为5．1%。
PDP的精神症状与DSM－Ⅳ－TR（AmericanPsychiatricAssociation，0）中的医学状况所致精神障碍不同，要求精神症状必须存在或反复出现达1个月以上，而且无其他原因可以解释。PDP的幻觉包括错觉和现存幻觉（presencehallucinations）。所谓现存幻觉实际上不是幻觉，患者强烈地感觉到室内存在某个或某些人或物，跟在他的后面，也可能看不到，听不到，但有人或物存在。PDP有3个精神病性亚型：①伴有或不伴有痴呆；②伴有或不伴有内省力；③目前服用或未服用治疗PD的药物。这个定义改变了以往只认为PD所出现的精神症状是药物引起的观念。此外，PDP也可发生在谵妄或无谵妄的情况下。在药物治疗的患者中谵妄的发生率达5%～10%（Friedman，）。
幻觉在PDP中的发生率比PD更高，约75．8%。PDP最常见的精神症状是幻视，其次是幻听，其他类型的幻觉相对少见，但的确也存在。幻视是复杂的而且有形状的，通常是动物、人或物体，也有出现在墙上的线条或图案。患者幻视对象可以是清楚的，也可以模糊的，或者正常情况下也可出现。患者对幻视的反应不像谵妄、戒断综合征或物质（包括药物、毒品和其他非精神活性物质）中毒所产生的幻视那么强烈、恐惧。幻觉往往是刻板的，如某个人或某些人每次总是以某种相同的方式出现在某个固定的场所。幻觉中的动物或人通常与患者无关，而且在接近它们时即消失。在感觉较弱的环境中患者易于出现幻觉，这种情况往往比药物所引起的幻觉更多见。一个确定的经验是剂量反应曲线，让在家里出现幻视的一组PD患者住院，并每天晚上静脉注射L－多巴。结果是尽管L－多巴的血清水平高于他们在家时的浓度，但没有一个患者出现幻觉。可以确定积极的环境能够抑制PDP幻觉的产生。医院里出现幻觉是极不常见的，除非他们在深睡的情况下（Friedman，）。
与幻视不同，PDP的幻听通常是模糊的，而且部分声音可来自另外一个房间，或是听到外面有人在交谈，但内容不清，或是各种音乐。有时幻视会与患者进行交谈。
由于PDP医院里并不常见，要准确描述就比较困难。例如Bonnet综合征，为一种有视觉损害的老年人中存在的精神障碍，具有作为“释放”现象的良性幻视，就很难与帕金森病精神病的幻觉区别。
PDP的妄想发生率为65%左右，个性可趋向于偏执。最常见的妄想是被窃，患者认为他们的房屋已被别人替换或偷窃，配偶不忠诚，正遭遗弃。
（四）临床检查
PD的主要体征有静止性震颤、肌强直、肌张力增高、“面具脸”、慌张步态、写字过小症等。震颤是因肢体的促动肌和拮抗肌节律性（频率4～6／s）交替收缩而引起。上肢震颤比下肢重，手指的节律性震颤形成“捻丸样动作”。震颤在随意运动时可减轻或暂时停止，情绪激动时加重。肌张力增高如果不伴震颤或震颤较轻时，呈“铅管样强直”。如果伴有震颤，则表现为“齿轮样强直”。此外，患者无法完成指鼻试验。
（五）神经心理学测定
神经心理学测定显示，在疾病的开始，PD患者在信息处理速度、保存，以及视觉空间判别方面就有轻度损害，存在着知觉运动障碍和人格改变，以后可出现回忆异常和情感淡漠。这些微小的认知困难可能被PD的精神呆板和强直症状所掩盖。而多巴胺能神经元的上升通道和中脑皮质边缘通道的破坏可以产生这些认知缺陷。
由于PD患者在疾病相对晚期的阶段可以与AD、DBL或VaD共病，神经心理学测定则可帮助临床医师判断这些是否正在发展成一个混合性痴呆综合征，抑或是帕金森叠加综合征（Parkinsonsplussyndromes，PPS）。
1．帕金森病预后量表－认知功能
帕金森病预后量表－认知功能（scalesforout