前言
重症感染死亡率高，及时实施有效的抗感染治疗，是救治成功的关键。由于大多数抗菌药物都需经过肾脏排泄，年龄老化、许多疾病状态和药物都可能导致患者不同程度的肾功能不全，从而使抗菌药物的体内分布、药物清除率和排泄等药动学参数发生不同程度的改变，并可因此影响患者的肾功能。本文就一例重症感染合并肾功能不全患者的抗感染治疗方案进行分析，以期为合理用药提供借鉴。
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病历资料
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患者69岁，身高cm，体重70kg，BMI27.34kg/m2。因“左膝关节翻修术后3年，疼痛伴发热4天”于年8月1日入院。3天前活动后出现左膝疼痛，伴一过性发热，无肢体麻木，休息并应用“头孢”类药物治疗，发热好转，疼痛继续存在，门诊行X线检查未见假体松动，实验室检查CRPmg/L。既往有糖尿病史11年，高血压病史、冠心病史。生活规律，无不良嗜好。有青霉素过敏史。
临床诊断：（1）感染性休克，胆系感染（2）多脏器功能不全，心功能不全，肾功能不全，肝功能不全（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病（4）心房颤动（5）肺部感染（6）低蛋白血症（7）左膝关节翻修术后感染（8）2型糖尿病（9）高血压2级（极高危）（10）老年性骨质疏松。
诊疗经过
药师讨论
患者既往有高血压病史时间不详、2型糖尿病病史11年。高血压能造成肾功能损害，血压持续升高5-10年后可出现轻到中度肾小动脉硬化，继之发生相应部位的肾实质的缺血萎缩。而且在肾小动脉硬化早期，肾功能就已经开始逐渐减退了[1]。糖尿病肾病是糖尿病主要的慢性并发症之一，是一种较为常见的疾病，糖尿病持续10-20年到达发病高峰。高血糖导致微循环障碍、血流动力学异常以及微血管病变等多种因素改变，引起肾小球滤过率下降，出现蛋白尿，最终发展为终末期肾病[2]。
患者因重症感染伴发心功能不全，NT-proBNPpg/mL,双下肢水肿。心功能不全引起心室充盈或射血功能受损，使心输出量降低、体循环淤血，引起肾灌注不足、肾静脉淤血。其结果均可引起肾小球滤过率降低，另外持续的低灌注可增加肾脏对各种损害因素的易感性，造成肾单位的坏死和凋亡，最终导致肾皮质缺血、坏死[3]。
01
NO.
万古霉素和异帕米星引发肾衰竭
患者有多种能引起肾功能损害的基础疾病，但初始抗感染治疗却给予万古霉素和异帕米星。两者均有明确的肾毒性。
万古霉素属于糖肽类抗菌药物，由于该药治疗窗窄、药动学个体差异较大，在治疗过程中易出现肾毒性等不良反应。多数研究认为，万古霉素引起肾损伤与氧化应激反应和线粒体损伤最终导致肾小管细胞凋亡有关[4]。异帕米星为氨基糖苷类抗生素，蛋白结合率低，不经肝代谢，主要以原形从肾排泄，其在体内清除缓慢、蓄积严重[5]。
异帕米星通过胞饮作用被近端小管细胞吸收后被转运和聚集在溶酶体上，导致溶酶体磷脂变性、破裂，出现磷脂尿，进一步导致肾小管细胞坏死，甚至肾衰竭[6]。
02
NO.
万古霉素与异帕米星联合用药
加重了患者肾脏负担
患者给予万古霉素1givdripq12h,异帕米星注射液0.4givdripqd，有报道，使用常规推荐日剂量，平均血药浓度在治疗窗内，但是对于肾功能下降的病人，血药浓度大多不在治疗窗内。因两药均主要通过肾脏排泄，随着病人肾功能水平的下降，药物暴露量增加，从而使病人血药浓度升高[7]。
万古霉素肾功能正常的蛋白结合率为55%，而低蛋白血症患者的蛋白结合率为19%-29%，游离万古霉素浓度增高[8]。患者白蛋白26.7g/L，万古霉素的血药浓度会因游离药物增多而升高，进一步加重了肾脏损害的可能。
患者具有多种引起肾损害的基础疾病，入院时肾功能可能有损伤，此时应用两种肾损害的药物是不合适的，尤其是在老年人、肾功能下降、低蛋白血症的情况下的危重症病人中，肾损害发生率更高，应避免同时应用。
体会
●当肾功能不全时，药代动力学的改变及患者基础状况的改变对血药浓度均存在影响。
●对于肾功能不全患者避免应用肾毒性的药物，尤其是两种以上肾毒性药物的联合应用。根据患者的特点、疾病状态、药物特性、病原体检测与药敏结果等进行综合评价，选择无肾毒性或肾毒性小的药物。
●根据肌酐清除率调整用药剂量和给药间隔时间，建议进行血药浓度监测，实现个体化和精准化治疗。
参考文献：
[1]苏新民.警惕高血压“偷袭”肾脏[N].中国医药报,-09-09().
[2]李嘉欣,马婷婷,南一,袁玲.糖尿病肾病发病机制研究进展[J].临床肾脏病杂志,19(11):-.
[3]祝锐锐.心力衰竭患者并发肾功能不全的相关因素及其预后分析[D].吉林大学,.
[4]AWL,ADY,AMH,etal.DevelopmentandvalidationofasensitiveLC-MS/MSmethodforsimultaneousquantificationofthirteensteroidhormonesinhumanserumanditsapplicationtothestudyoftype2diabetesmellitus[J].JournalofPharmaceuticalandBiomedicalAnalysis,.
[5]邓阳,肖亦莎,李昕,徐兵,黄珺晨.氨基糖苷类抗生素治疗药物监测及其毒理机制研究进展[J].中国药理学与毒理学杂志,,33(12):-.
[6]郝静,袁伟杰.药物性肾损伤的诊治进展[J].医院临床杂志,,9(02):11-14.
[7]T,P,Hanrahan,etal.Factorsassociatedwithvan