微创心脏外科(minimallyinvasivecardiacsurgery,MICS)是二十世纪末现代医学在微创外科基础上提出的临床新概念。它是以生物医学工程,分子心脏病学等最新成就为特征,在传统手术基础上发展起来的创伤更小的新兴技术,体现了“以人为本”的哲学思想。从心脏外科的病种而言,微创心脏外科基本覆盖包括冠心病、瓣膜疾病、先天性心脏病及主动脉疾病等疾病谱。
实现方式通常包括以下几种:
手术径路的微创化:(1)小切口直视心脏外科手术;(2)小切口胸腔镜辅助心脏外科手术;(3)完全胸腔镜心脏外科手术;(4)机器人心脏外科手术等。
避免体外循环:(1)不停跳心脏搭桥手术;(2)先天性心脏病的开胸+介入技术
免开胸及体外循环
介入技术:经导管主动脉瓣置换术(TAVI)、先心介入封堵、大血管支架（B型夹层）
杂交技术:(1)主动脉弓去分支化+TEVAR;(2)CABG+PCI；（3）复杂先心侧枝封堵+根治手术（避免风险，一期完成手术）
一、手术径路的微创化:
1.包括右前胸小切口、乳下小切口、左前外侧小切口、腋下小切口、胸骨上段或下段小切口等，可以完成瓣膜、先心等手术；其他小切口手术,优点:无需切断肋骨及胸骨,组织结构破坏少,出血小,恢复快;切口位置相对隐蔽、美观;克服了部分患者胸骨切开后愈合不良或易发生纵隔感染以及终生的钢丝固定给患者造成精神压力等负面影响的缺点;切口顺着皮肤纹理切开,伤口张力小,术后瘢痕小,尤其是女性患者因切口在乳房下缘,日后乳房的遮盖不易看到瘢痕,大大减轻了患者的精神压力和心理负担等。缺点:因为显露问题,术中体外时间相对正中开胸手术时间长,术中不易转为正中开胸,成人手术可能因为股动静脉插管出现相应并发症，小儿女性简单先心手术术后可能以后出现双侧乳房发育不对称等。
2.左前外侧小切口主要用于微创非体外循环冠状动脉搭桥术,经第4或第5肋间进胸。该术式优点是胸壁创伤小,不需体外循环,术后恢复快,术后早期左侧胸廓内动脉‐左前降支血管桥的通畅率高,以后二次手术开胸较容易。缺点是显露较差,为了便于取桥,胸壁撑开的幅度往往较大,胸壁牵拉较重,患者术后伤口疼痛程度较传统正中开胸手术明显更重。也可用于单纯肺动脉、冠脉瘘的手术。
3.部分胸骨劈开径路优点:术后胸骨及胸廓稳定性好,术中显露困难或遇到其他特殊情况延长切口方便、安全等。由于往往需要较强的牵引方能获得理想的显露,而牵引往往是造成额外损伤的原因之一,重者可能损伤乳内动脉,目前认为部分胸骨劈开径路对创伤大小的影响是一把双刃剑。
4.腔镜辅助及完全腔镜心脏外科方面,优点:减轻术后疼痛;减少病房入住时间。胸腔引流量及输血量,节约了医疗资源;恢复快等。缺点:学习曲线较正中开胸长;体外循环时间相对较长;手术中转为正中开胸相对困难等。
5.机器人心脏外科方面,优点:创伤小、恢复快,出血少,住院时间明显缩短;可提供高清晰、立体的手术视野,可清晰准确地进行组织定位和器械操作;仿真手腕手术器械可以模拟人手指的灵活度和准确度,同时消除不必要的颤动;一个主刀医师就可以完成一个电视腔镜手术团队的全部工作,更容易实现主刀医师的意图;医师采取坐姿进行系统操作,舒适的坐势有利于长时间复杂的手术,而且延长了主刀医师的手术生命。对术者无无菌要求，可以远程手术。但机器人手术也存在费用高、技术复杂,手术时间较长、学习曲线长等不足。
二、避免体外循环
不停跳CABG方面,与停跳相比,减少了围术期并发症,如中风、心房颤动、肾功能不全及中枢神经认知功能障碍的发生,缩短呼吸机使用时间及住院时间,降低高危患者围术期死亡率等,但不停跳CABG反复搬动心脏可能导致循环不稳定、心律失常等。培训周期较体外下手术长，对麻醉要求高。
简单先心,如房缺、室缺,可在超声引导下经颈静脉或经胸壁等途径行封堵手术,避免了射线辐射,手术时间短,创伤小,恢复快;若封堵失败,方便直接外科手术。
三、介入技术
经导管尖主动脉瓣置换术的主要适应证是无法耐受外科手术的晚期主动脉瓣病变患者、高龄被认定为“最后一次”手术的患者。通用的TAVI支架输送途径是经股动脉逆行或经心尖小切口顺行植入,对于这两种途径都无法通过的患者,经锁骨下动脉或颈动脉途径是可替代的方法。优点:创伤小,出血少,恢复快,住院时间短等。缺点:昂贵,支架定位不准或移位、瓣周漏或反流、冠状动脉堵塞、传导阻滞及血管损伤等。
四、杂交技术
杂交技术通过腔内隔绝术+主动脉旁路移植手术(去分支化技术),避免了长时间体外循环和深低温停循环的打击,缩短了手术时间,减少了手术创伤,大大降低了手术操作的难度及患者死亡率。但腔内隔绝术也应掌握严格的手术适应证,对主动脉假腔明显扩张或诊断为马凡综合征的患者,仍应首选传统的开胸手术治疗。
冠心病杂交手术是指结合小切口冠状动脉搭桥术与心内科的经皮支架介入技术相结合。杂交手术最大限度地实现了冠心病患者心肌的再血管化,与传统冠状动脉搭桥术相比,具有创伤小,恢复快，以后二次开胸手术相对容易。肥胖和胸部丰满的女性是MIDCAB的相对禁忌证，获取LIMA时牵开器压迫切口边缘可导致组织坏死及伤口感染，对高危的复杂的冠状动脉疾病(SYNTAX得分≥33／Eurosc0RE5)，CABG仍是最佳的治疗方案。
MICS是心脏外科的发展方向和必然趋势,随着临床手术经验的积累,仿生学、生物力学和计算机等学科在微创心脏外科的进一步应用,新技术和新器械的进一步研发,将使现在的并发症逐渐降低，甚至接近常规手术的发生率。一旦有所突破，微创心脏外科将得到更迅速的发展,必将成为未来心脏外科发展的主旋律。
作者：陶凉方极辉
推荐阅读?美研究：冷冻胚胎移植后孕妇缺乏黄体，可能容易出现先兆子痫
?JACC研究：高敏肌钙蛋白不仅可确诊急性心梗，还有助预测短期心血管风险
?FDA扩大TAVR适应证，惠及外科手术低危患者
?强效五羟色胺再摄取抑制剂可能对缺血性卒中有一定预防作用
?意大利研究：2型糖尿病患者发生心血管事件后仍很少用“护心”降糖药物
?Medscape公布美国住院医师生活方式和幸福感最新调查报告
?即便阵发性房颤患者心律正常，人工智能心电图也能比较准确地即时识别
?以色列研究：心脏病发作前后性生活活跃的患者长期死亡风险较低
?美专家呼吁成立新的内科学亚专科：心脏代谢医学
?长期太空飞行对宇航员立位耐力和血压变异性无明显影响
?Meta分析：精神病人出院后中长期主要死因是血管性疾病，而非自杀
?IMPROVE-IT研究亚组分析：依折麦布+他汀对合并糖尿病的ACS患者益处大
《心脏时讯》与你同行凯德传媒《心脏时讯》为凯德传媒旗下学术平台之一
致力于心脏病领域学术及会议活动的推广与服务，若您有任何疑问，或有相关的广告合作、会议合作或活动信息需要发布，欢迎您致电或邮件至webmaster
kdmedia.