医院心内科
陈英俊
1、一般资料
1.1患者：黎某某，女性，83岁。1.2主诉：胸痛半天。偶有轻微胸闷胸痛，以心前区及剑突下为主，右髋疼痛，暂无心悸、气促，无向后肩背部放射样疼痛，无左上肢麻木不适，无黑朦。暂无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶寒发热，无双下肢浮肿。
1.3现病史：家人代诉今早约2点患者陪人发现患者摔倒在地，并疼痛呻吟，家属未予重视，1小时后患者诉胸闷胸痛，以心前区为主，呈持续性压榨样疼痛，持续数小时未能缓解，伴右髋部疼痛，无向肩背部放射样疼痛，无左侧上肢麻木感，无反酸、嗳气，无心悸，无气促，无咳嗽咯痰，无恶寒发热、无呼吸困难，无头晕头痛，无腹痛腹胀。无咳嗽咯痰，无大汗淋漓。12:42由家属呼叫送至我院急诊就诊，查心电图示V5、V6 ST段压低。肌钙0.microg/L。急诊予含服硝酸甘油后疼痛缓解。现为进一步诊治急诊拟“急性心肌梗死”收入院。起病以来，患者无夜间阵发性呼吸困难，神清，精神疲惫，胃纳可，睡眠一般，二便可。
1.4既往史：.02.23-.3.31曾在我院住院治疗，出院诊断为：1.冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死2.左股骨粗隆间骨折3.2型糖尿病4.高血压病（3级 极高危）5.尿路感染（多重耐药）6.左小腿肌间静脉血栓形成7.右颈总动脉狭窄8.高脂血症9.老年性痴呆。出院后规律服用药，血糖血压控制不详。否认“慢性阻塞性肺疾病”等病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史。-06-13于我院行“肛周脓肿一次性根治术加混合痔外切内扎术”。-3-10在我院行“左股骨粗隆间骨折切复或闭合复位PFNA内固定术”，术中输注B型Rh(+)去白细胞悬浮红细胞1.5U。否认其他重大外伤及手术史，否认其他输血史及血制品史。否认药物和食物过敏史。出生生长于原籍，居住条件可，无疫区疫水接触史。否认烟酒史。已婚已育，子女、配偶体健。已绝经，阴道未见异常分泌。
1.5家族史：否认家族遗传病史。
2、检查
2.1入院查体（.3.10）：神志清楚，精神尚可，形体中等，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌居中。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，双侧甲状腺未扪及肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率99次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，未见胃肠型和蠕动波。全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，莫菲氏征（-），肝肾区无叩击痛，腹水移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿，左髋部可见一长约10cm疤痕，愈合良好。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：BP：/69mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率99次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。莫菲氏征（-）。辅助检查：我院急诊：心电图示V5、V6 ST段压低。肌钙0.microg/L。胸腰椎、双髋X线：胸腰椎椎体骨质密度减低，多个椎体变扁、椎体边缘骨质增生。左股骨近端内固定术后，固定物未见断裂，骨盆各骨骨质疏松，双髋关节边缘骨质增生。
2.2血常规（-3-10）
WBC 10.65×10^9/L，NE% 89.4%，NE# 9.52×10^9/L，HGB 86.1g/L，CRP 11.78mg/L。生化八项：GLU 10.33mmol/L。D二聚体：microg/L。NT-ProBNP ng/ml。肌钙蛋白I：0.26microg/L。肝功：ALB 30.8g/L。糖化血红蛋白：6.8%，心功：肌钙蛋白I 1.38ug/L。
2.3心电图检查
2.4心脏超声检查
2.5颈动脉及椎动脉彩超（双侧）
3、诊断
3.1中医鉴别诊断：本病须与胃脘痛相鉴别。胃脘痛多有嗳气、呃逆、呕吐、反酸等胃系症状，通过胃镜、心电图、心肌酶谱可加以鉴别。中医诊断：真心痛(气阴两虚，心血瘀阻)。
3.2西医诊断依据：1.患者基本情况：患者老年女性，急性病程，既往“急性心梗”病史西医鉴别诊断：主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高可鉴别。西医诊断：急性心肌梗死；冠状动脉粥样硬化性心脏病；手术史(左股骨粗隆间骨折术后)；2型糖尿病；高血压3级(极高危)；老年性痴呆。
4、治疗方案（住院期间用药一个月）
阿司匹林肠溶片0.1g po qd;硫酸氢氯吡格雷片75mg po qd;泮托拉唑肠溶片40mg po qd;酒石酸美托洛尔片 12.5mg po bid;盐酸吡格列酮分散片15mg po qd;伏格列波糖分散片0.2mg po tid;阿托伐他汀钙片 20mg po qn;复方丹参滴丸 mgpotid;盐酸多奈哌齐片 10mg po qd;醋酸钙颗粒 3g po qd;骨化三醇胶丸 0.25μg po qd;塞来昔布胶囊 0.2g po qd。
5、治疗后检查（-4-4）
Glu：8.97mmol/l，心功未见明显异常。粪便常规、甲功、血脂、凝血四项、降钙素原未见明显异常。
5.1血常规
5.2复查心电图前壁导联ST段回复基线水平
5.3颈动脉及椎动脉彩超示：双侧颈总动脉内-中膜增厚并斑块形成管腔未见明显狭窄及闭塞，双侧椎动脉血流通畅。肝胆脾胰B超示：胆囊稍大，子宫呈绝经后改变，肝、胰、脾、双肾、膀胱、附件未见明显异常。心脏彩超示：左房扩大，心脏瓣膜退行性变，三尖瓣、二尖瓣反流（轻），肺动脉高压（轻），左室舒张功能减退。（因患者不能配合，未能完善下肢动静脉、腹主动脉彩超、动态心电图、动态血压等）。
6、出院情况（.4.6）
6.1患者神志呈老人痴呆状，精神尚可，无胸闷胸痛，无心悸气促，无发热恶寒，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻，无双下肢浮肿。右髋疼痛，活动受限，胃纳、睡眠一般，二便如常。
6.2出院医嘱：注意休息，一周后心血管专科门诊复诊，不适随诊。患者出院后应联合服用硫酸氯吡格雷、拜阿斯匹林和复方丹参滴丸一年，及长期服用冠心病二级预防相关药物。叮嘱患者注意留意有无牙龈出血、皮下瘀斑、咯血、黑便等情况，如有以上情况，医院就诊。低盐低脂、糖尿病饮食，忌辛辣刺激食品，注意休息，慎起居，避风寒，畅情志。注意监测血压、血糖，按时服药，门诊随诊，不适及时就诊。骨一科会诊后示：CT提示右股骨大粗隆骨折，折端对位对线良好。治疗上可予卧床休息4-6周，维持轻度屈髋外展位，定期复查X光片。骨科随诊。
7、病例特点
7.1患者高龄，伴有冠心病，高血压（3级极高危），高脂血症，2型血糖病，尿路感染（多重耐药），老人痴呆，曾有急性非ST段抬高型心肌梗死病史；
7.2偶有轻微胸闷胸痛，以心前区及剑突下为主，右髋疼痛，暂无心悸、气促，无向后肩背部放射样疼痛，无左上肢麻木不适，无黑朦。
7.3患者家属拒绝进行冠脉介入术治疗，要求药物保守治疗。
8、体会
考虑到该患者年龄较高，为冠状动脉粥样性心脏病患者，且拒绝进行冠脉介入术治疗，可以通过改善其血液循环，调节心肌能量代谢，增加血流来进行治疗。加之伴有胸痛胸闷现象，所以在原基础上加上复方丹参滴丸，以联合阿司匹林和氯吡格雷，从心电图上可以看出，患者心肌缺血的情况有较为明显好转。《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》推荐使用复方丹参滴丸，适用于心痛有淤者，迅速缓解心绞痛，安全有效。
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