冠脉CTA在临床开展已经十分广泛，心内科医生看冠脉CTA已是必不可少的一项技能。CMIT第二季“核心技能篇”第2期，特邀四位知名影像学专家，从判读起源与走行、判断冠脉病变、判读探针影像等方面为大家进行讲解，希望给大家带来帮助！
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冠脉CTA读片
如何判断冠脉病变？讲者：医院王怡宁
医院，核素心肌灌注及心脏磁共振检查并未普及。结合临床实际情况，冠脉CTA医院诊断冠状动脉心脏病的重要策略，可以减少在诊断过程中花费的时间成本，减少选定人群的临床评估总成本。
合理应用冠脉CTA检查，包括：（1）严格把控适应证，避免不必要的检查；（2）使用规范、合理、高效的CT扫描技术和方案；（3）应用低剂量技术控制检查辐射剂量；（4）规范、标准化图像后处理，完善提供诊断信息；（5）根据指南规范化诊断、格式化报告，以及根据冠状动脉疾病报告与数据制度（CAD-RADS）对狭窄程度进行分级。
一、适应证
?冠状动脉病变的诊断
可疑冠心病患者的冠脉评价（尤其针对冠心病中度风险）
急诊胸痛患者的冠脉评价
运动试验、心肌核素等检查后仍不能明确患者的冠脉评价
非心脏手术患者的术前风险评估
PCI/CABG患者术后随访
冠状动脉变异的诊断
?心脏结构、功能的评价
先天性心脏病、心脏瓣膜病、心肌病、心包病、心脏占位等
二、冠状动脉CT血管造影病变诊断及报告书写
*以下内容根据年中华放射学会《心脏冠状动脉多排CT临床应用专家共识》和年SCCT冠状动脉CT报告指南。
1.报告内容
评估图像质量和扫描技术
描述冠状动脉有无解剖变异
描述冠状动脉供血类型（右优势型、左优势型、均衡型）
描述冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤的大小、位置
计算各支血管冠状动脉积分及患者总钙化积分
按冠状动脉节段描述直径≥2㎜血管节段病变：有无斑块极其成分，病变的分布及病变导致的管腔狭窄程度
描述心脏各房室大小、心肌密度等，有要求时计算并描述心功能数据
描述心脏内病变：包括心脏结构、心腔内、心肌、瓣膜等的病变
描述心外病变：主动脉（夹层）、肺动脉（PE）、肺（占位）等
结论和印象
2.冠脉CTA对易损斑块的识别
易损斑块病理特点：纤维帽薄（＜65μm）、脂核大（占整个斑块体积的40%以上）、斑块内出血、斑块周围炎症、病变正性重构、点状钙化灶。
CT易损斑块征象：餐巾环征、大片低密度成分、正性重构、点状钙化。
3.冠脉CTA诊断报告制度
表1SCCT建议：分类系统为狭窄严重程度分级
表2稳定性冠心病患者CAD-RADS报告与数据制度分类
4.冠脉CTA诊断报告规范
（1）评估图像质量
（2）描述冠状动脉供血类型（右优势型、左优势型、均衡型）及有无解剖变异
（3）描述冠状动脉有无扩张或冠状动脉瘤的大小、位置
（4）计算各支血管冠状动脉积分及患者总钙化积分
（5）按冠状动脉节段描述直径≥2㎜血管节段病变：
有无斑块极其构成成分：非钙化、钙化、混合斑块；
病变的分布：局限性（＜1㎝范围）、节段性（1-3㎝）或弥漫性（＞3㎝）；
病变导致的管腔狭窄程度：CAD-RADS
表3正常冠脉CTA诊断报告
印象：右冠优势型。1.冠状动脉未见明确钙化。2.左主干、前降支、回旋支、右冠状动脉未见明确狭窄
病例1：正常
CAD-RADS0：左主干正常，LAD、LCX和RCA无斑块或狭窄病例2：正常
VRT：观察冠脉血管全貌，不宜用于评价局部管腔狭窄程度CAD-RADS0：左主干正常，LAD、LCX和RCA无斑块或狭窄病例3：极小狭窄病变
CAD-RADS1：LAD近段极小的微钙化斑块，极小的管腔狭窄（狭窄直径＜25%）病例4：轻度狭窄病变
CAD-RADS2：LAD中段混合斑块，管腔轻度狭窄（狭窄直径＜50%），远段浅表肌桥病例5：轻度狭窄病变
CAD-RADS2：主要钙化斑块在LAD近段，狭窄直径25%~49%（左），冠脉造影证实25%~49%的狭窄（右）病例6：中度狭窄病变
CAD-RADS3：主要钙化斑块在LCX中段，狭窄直径50%~69%病例7：重度狭窄病变
CAD-RADS4A：LAD中段非钙化斑块（黄色箭头），狭窄直径70%~99%（左）。冠脉造影证实LAD中段70%~99%的狭窄（黄色箭头，右）病例8：重度狭窄病变
CAD-RADS4B：三支血管阻塞性狭窄＞70%，包括RCA近段狭窄70%~99%（左），LAD近段狭窄70%~99%（中），LCX中段狭窄70%~99%（右）病例9：重度狭窄病变
CAD-RADS4B：左主干远端环钙化斑块导致＞50%的狭窄，左上：左主干斜纵切面。左下：左主干远端横切面。右图：冠脉造影证实左主干远端严重狭窄病例10：管腔闭塞
CAD-RADS5：左：RCA近段非钙化闭塞，右：LCX近段全部闭塞，LCX远段一个小的“孤立”钙化病例11：支架内再狭窄
CAD-RADS4A/S：LAD近段支架内管腔显著再狭窄（70%~99%）。支架内再狭窄分级应遵循正常冠状动脉评分等级。将严重的支架内再狭窄定义为CAD-RADS4A病变病例12：冠脉旁路移植
CABG术后，桥血管LIMA-LAD形态正常，管腔内对比剂充盈良好，远端及近端吻合口未见明显狭窄；桥血管AO-SV-PDA管腔内对比剂充盈良好，近端吻合口通畅，远端吻合口略狭窄，远端血管可见非钙化斑块伴管腔中度狭窄病例13：运动伪影
CAD-RADSN：运动伪影使左主干、LAD和LCX模糊，使这些部分不能诊断（左），RCA中段运动伪影（右）CAD-RADS3/N：运动伪影影响了RCA中段，使这些部分不能诊断。LAD中段管腔狭窄50%~69%，这部分病变负荷CAD-RADS3。虽然RCA中段不能诊断，但LAD狭窄应标记为CAD-RADS3/N。若LAD轻度病变（直径狭窄＜50%），未发现其他斑块，患者应标记为CAD-RADSN4
冠脉CTA读片
如何判读探针影像？讲者：首都医科医院贺毅
冠脉CTA图像主要分为三个部分，即表面成像（VR）、曲面重建（CPR）和冠脉探针。冠脉探针就是真实显示管腔横截面，避免在后处理过程中的图像变形。
图1冠脉探针原理示意图
判读冠脉探针图像步骤：
1.首先，找到小蓝点，即探针大体位置；
2.比例尺结合CPR，比例尺的中心即为探针中心。向上、向下各显示7个断层，共显示15mm长的冠脉管腔横截面；
3.观察血管位于图像中心，边支逐渐远离图像中心。
图2黄色箭头为小蓝点；红圈为比例尺
病例1：应用探针技术具体步骤
表面成像：起源正常，右优势型曲面重建：RCA、LCX无明显狭窄，LAD近段管腔狭窄血管腔为白色，位于图像中心，周围为分支血管。非钙化斑块为白色管腔周围的灰色组织提示：对于非钙化斑块，CTA识别很准确病例2：管腔是否闭塞
RCA近段管腔狭窄，管腔是否闭塞呢？曲面重建不能显示探针显示，RCA近段病变始终有管腔显影，因此该病变为重度狭窄，管腔并没有闭塞病例3：钙化病变
曲面重建显示钙化，探针提示钙化小于90°，对PCI术影响不会太大曲面重建显示钙化，探针提示°钙化提示：CT探针技术在钙化病变判断中具有一定价值病例4：探针技术指导钙化病变PCI术
LAD中段闭塞，闭塞远端可见血管分叉，为第二对角支发出。闭塞两端都有钙化，是否影响手术？闭塞段长5.6㎜，有钙化，无扭曲，闭塞以远LAD显影淡，血供差（负性重构？）闭塞近段钙化成环状，超过°（左），闭塞远端钙化占3/4管腔周长，但都没有完全闭塞（右）左：LAD中段闭塞，可见钙化；中：球囊膨胀不全，以28atm扩张；右：最终结果病例5：探针技术指导钙化病变PCI术
造影提示RCA近段闭塞，中段可见钙化；CTA提示闭塞段长42.4mm钙化病变处管腔完全闭塞，称为“fullmoonsign”导丝无法通过方唯一、郑敏文、贾辛未、赵波、支爱华、刘敏、贺毅、王怡宁、刘辉以及北京、南阳两个分会场专家讨论交流
整理：郭淑娟
审阅：艾辉
监制：蔡莉
CMIT为了探索新形势下学术交流活动的新形式，进一步提升会议效果，第六届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT）将于6月至9月采取“线上与线下结合、主会场与分会场同步、会议平台与直播平台互通”的新模式，采用“多方联合举办、多点视频连线、多维场景切换、多种会议形式应用、多学科深度交叉融合”的方式，将大会原有的三天学术活动“化整为零”分为四个会议季，每个会议季为期一个月，当月每周三下午进行为时半天的学术会议。
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