作者：秦明明黄雨馨陈雪梅
汪羽翾陶青松浦春
缺血性心脑血管疾病是临床常见病，也是威胁中老年人生命与健康的主要疾病之一，具有较高的致残率和复发率。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种慢性炎症性疾病[1]，在缺血性心脑血管疾病的发生发展过程中发挥着重要作用。AS性脑梗死和冠状动脉粥样硬化性心脏病是缺血性心脑血管疾病的常见类型。目前AS的临床诊断主要根据影像学方法，尚无理想的生化标志物。小而密低密度脂蛋白（smalldenselow-densitylipoprotein，sd-LDL）是低密度脂蛋白（low-densitylipoprotein，LDL）的亚组，研究表明，sd-LDL与心血管疾病的关系更为密切[2]，比LDL更适合作为诊断冠状动脉性心脏病标志物[3]。脂蛋白相关磷脂酶A2（lipoproteinassociatedphospholipaseA2，LP-PLA2）是心脑血管疾病中一种新型血管炎性标志物，LP-PLA2活性的升高可促进AS的发生发展[4]。然而，LP-PLA2和sd-LDL与AS病情及其他高危因素的相关性，以及LP-PLA2和sd-LDL联合检测对AS的临床意义尚不明确。本研究通过检测AS患者血清中LP-PLA2、sd-LDL的水平，探讨联合检测LP-PLA2和sd-LDL对AS的辅助诊断价值。
对象与方法
一、对象
年5月至年1月在皖南医学医院就诊，临床诊断为动脉粥样硬化（AS）并经CT血管造影（CTangiography，CTA）或磁共振显像血管造影[5]（magneticresonanceangiography，MRA）证实的患者例（男性60例，女性65例），年龄为（62.29±11.84）岁，中位年龄63岁。动脉粥样硬化、冠状动脉硬化的诊断标准符合美国心脏学会（AmericanHeartAssociation，AHA）年发布的相关指标。脑动脉粥样硬化的诊断标准是根据脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范（版）[6]。同期在我院体检中心采用随机法抽取55名（男性30名，女性25名）健康体检者作为对照组，年龄为（61.27±12.39）岁，中位年龄63岁，所选体检者影像学检查均未见明显血管阴影。实验组和对照组均排除以下疾病：（1）心血管系统疾病：各类心肌病，高血压性心脏病、先心病、肺源性心脏病等，（2）各类急、慢性感染或炎症，（3）肝肾功能不全，（4）其他：妊娠、结缔组织病、肿瘤、风湿性疾病等，（5）长期服用降脂药物的患者。所有患者均提供书面同意。研究方案已获医院机构伦理审查委员会批准[LP-PLA2对动脉粥样硬化的诊断价值（）伦审研第（12）号]。
二、试剂与仪器
sd-LDL过氧化物酶检测试剂（北京九强生物技术股份有限公司），LP-PLA2速率法检测试剂（重庆中元生物技术有限公司），hs-CRP颗粒增强免疫透射比浊固定时间2点测定法检测试剂（上海德赛诊断系统有限公司），LDL-C直接法-表面活性剂清除法、TCCHOD-POD法、TGGPO-PAP法检测试剂（北京利德曼生化股份有限公司）。检测设备为日立全自动生化分析仪。
三、标本采集与处理
待检者均抽取空腹静脉血3ml，在离心机上以×g的速度离心5min，分离血清，2h内上机检测，剩余标本储存于-80℃冰箱中低温保存。
四、检测方法与结果判断
所有样本按照日立全自动生化分析仪操作规程及试剂盒操作说明书对血清标本进行检测。本临床实验室是通过ISO认可的实验室，保证结果的准确性和可比性。检测结果超过正常值上限为阳性。
五、统计学方法
采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。正态分布资料以计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；非正态分布以中位数±四分位数（M±Q）表示，组间差异采用秩和检验（Mann-WhitneyU）；计数资料以率或百分数表示，多组间比较采用卡方检验；动脉粥样硬化疾病的相关的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析；比较不同的指标的敏感性，特异性，及诊断效能，通过绘制ROC曲线，并计算出各个指标ROC曲线下面积（AUC）；双侧P0.05为差异具有统计学意义。
结果
一、AS组与健康对照组检测结果分析
AS患者的年龄与健康对照者的年龄，两组间差异无统计学意义（t=0.，P=0.）；AS患者中的性别比（男/女）为60/65例，健康对照者的性别比（男/女）为30/25例，两组间差异无统计学意义（χ2=0.，P=0.）。对LP-PLA2、sd-LDL、LDL-C、TC、TG、hs-CRP数据进行Kolmogorov-Smirnov正态性检验，结果表明以上指标在动脉粥样硬化患者中的数值分布呈偏态分布，故各组数据均采用中位数±四分位数（M±Q）表示，不同组间的差异比较采用秩和检验，下同。AS组的LP-PLA2、sd-LDL、LDL、TC、TG、hs-CRP均高于健康对照组（P0.05），如表1。
表1AS组与健康对照组检测结果比较（M±Q）
二、AS的Logistic分析
经过相关性分析发现，TC和LDL-C的高度相关（r=0.80，P0.）。为了排除高度相关指标对回归分析的影响，因此，将上述指标（TC除外）和性别、年龄作为自变量，将AS疾病作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，血清LP-PLA2、sd-LDL和hs-CRP水平是预测动脉粥样硬化疾病的独立危险因素（P0.05，见表2）。
表2动脉粥样硬化疾病预测指标的Logistic回归分析
三、LP-PLA2、sd-LDL单独和联合检测对AS的诊断价值
LP-PLA2、sd-LDL、LDL-C、TC、TG、hs-CRP对AS的敏感性和特异性见表3，ROC曲线下面积分别为（0.、0.、0.、0.、0.、0.），见图1和表3。LP-PLA2和sd-LDL联合检测的曲线下面积（AUC=0.）最大，提示LP-PLA2和sd-LDL联合检测可以提高LP-PLA2和sd-LDL单独检测的诊断效能。
表3比较各指标诊断动脉粥样硬化的诊断效能
图1各指标对AS诊断的ROC曲线
四、LP-PLA2、sd-LDL含量在AS不同血管病变中的差异
根据动脉硬化发生的部位不同进行分组，比较各组之间LP-PLA2、sd-LDL的含量，结果表明LP-PLA2、sd-LDL在AS疾病的不同病变部位组之间差异无统计学意义（P0.05），见表4。
表4LP-PLA2、sd-LDL与AS不同血管病变的差异（M±Q）
五、LP-PLA2和sd-LDL在不同冠心病病变程度之间的差异
冠状动脉疾病分为1支、2支、3支病变或左主干冠状动脉疾病，冠脉病变数量已广泛用于评估冠脉疾病的严重程度[7]。结果表明，LP-PLA2和sd-LDL在不同病变程度的冠心病患者组之间差异有统计学意义（P0.05），见表5。
表5LP-PLA2、sd-LDL在不同冠心病病变程度之间的差异（M±Q）
六、LP-PLA2和sd-LDL在传统AS危险因素之间的差异
LP-PLA2水平在AS患者男性组与女性组、60岁组与≤60岁组、吸烟组与非吸烟组、饮酒组与非饮酒组、高血压组与非高血压组、糖尿病组与非糖尿病组之间差异均无统计学意义（P0.05）；sd-LDL水平在AS患者不同性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病史因素间也差异均无统计学意义（P0.05），而饮酒的AS患者血清中sd-LDL含量高于不饮酒的AS患者（P0.05），见表6。
表6LP-PLA2、sd-LDL在传统AS危险因素之间的差异（M±Q）
讨论
大量基础和临床研究表明，血管慢性炎症[8]和氧化应激在动脉粥样硬化（AS）性心脑血管疾病[如冠心病（coronaryheartdisease，CHD）、脑梗死]的发生发展中具有重要作用。经典的炎症因子，C反应蛋白（Creactionprotein，CRP）与AS密切相关，尤其是超敏C反应蛋白（hs-CRP）与AS的发病、临床分型和不良事件都具有密切联系[9]。脂质代谢失调[10]（尤其是LDL的升高）是AS最重要的发病基础。然而这些常规临床指标并不能早期、准确的反映AS的发生。根据LDL颗粒的密度和大小不同，Lipoprint脂蛋白分析仪可以将其分为7个亚组分，其中LDL3-LDL7以sd-LDL为主。近年来，研究表明sd-LDL与动脉粥样硬化的关系更为密切[2,11]。脂蛋白相关磷脂酶A2（LP-PLA2）是一种新的炎症因子，研究表明，LP-PLA2在AS中表达上调，可能参与AS斑块不稳定的发生和发展。通过检测LP-PLA2可能反应粥样斑块的不稳定性，进而反映冠心病的严重程度[12]。
血管慢性炎症和动脉内膜的脂质沉积被认为是AS发病的主要机制之一。而CRP，尤其是hs-CRP在反应血管炎症反应方面具有较高的临床价值；LDL-C、TC、TG的异常变化对反映动脉内膜脂质沉积和粥样斑块的形成具有一定的意义。目前，LDL-C、TC、TG及hs-CRP也是临床AS患者常规的检测指标，对AS患者的病情诊断和治疗效果均具有一定的指导意义。本研究中，AS组sd-LDL、LP-PLA2、LDL-C、TC、TG及hs-CRP均高于健康对照组。提示上述指标的异常对AS的预测具有一定的价值。与相关报道相一致[11,12,13]。其中LDL-C、TC、TG不是预测AS的独立危险因素，对AS诊断的特异性也不高。通过多因素Logistic回归分析发现hs-CRP是预测AS发生的独立危险因素，与FavaC等[9]报道相符。然而，ROC曲线表明hs-CRP诊断AS的特异性较低（52.7%），诊断效能较差（0.），不适合作为AS诊断的理想标志物。sd-LDL和LP-PLA2是新型的炎症标志物，与AS的发生发展密切相关。通过多因素Logistic回归分析，我们发现血清LP-PLA2、sd-LDL水平也是预测动脉粥样硬化疾病的独立危险因素。相比于传统的炎症标志物hs-CRP，LP-PLA2和sd-LDL对AS具有更高的特异性。通过ROC曲线进一步分析表明，相比于单独检测其他指标（LP-PLA2、sd-LDL、LDL-C、TC、TG及hs-CRP），LP-PLA2和sd-LDL联合检测的曲线下面积（AUC0.）最高，此结果进一步提示LP-PLA2联合sd-LDL检测能够提高AS的诊断效能，可能对预防临床AS的漏检和过度诊断具有重要的临床价值。
动脉内膜的脂质沉积和血管的氧化应激在AS的发病中具有重要作用，而sd-LDL[14]和LP-PLA2水平[15]与粥样斑块的形成和炎症及氧化应激反应相关。关于LP-PLA2和sd-LDL与AS病变部位的相关性尚未明确报道。本研究发现不同动脉之间的AS发生与LP-PLA2和sd-LDL水平无显著差异，提示LP-PLA2和sd-LDL水平的升高只与AS的发生相关，而与病变的部位无显著相关。另外，本研究还发现LP-PLA2和sd-LDL水平随冠心病病变程度的加重而升高，此结果与前期相关研究一致[16,17]，表明sd-LDL、LP-PLA2与冠心病的严重程度密切相关。进一步提示血浆中LP-PLA2和sd-LDL水平的升高不仅能预测AS疾病的发生，而且其水平的高低也能在一定程度上反应动脉粥样硬化的严重程度。年龄[18]、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病[13]等普遍被认为是AS发生的高危因素，对于AS的发生、发展具有重要的作用。而国内外关于LP-PLA2和sd-LDL与AS危险因素的相关性研究较少。本研究发现血清LP-PLA2和sd-LDL水平不易受性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病等相关因素的影响。表明血清LP-PLA2和sd-LDL可能是诊断AS发生的独立危险因素。另外，本研究也发现饮酒史能明显影响血清中sd-LDL水平的变化，提示酒精可能影响AS患者血清sd-LDL水平。Do等[19]研究表明乙醇诱导的高血压和血管氧化应激与动脉粥样硬化的形成相关。进一步提示乙醇可能会影响sd-LDL参与的动脉粥样硬化的形成。然而，本研究具有一定的局限性，首先分析的病例数、标本数和标本类型有限，其次检测试剂盒相对单一，仅由一个实验室完成，而非多中心研究，最后，由于研究对象的分组仅仅是依据不同科室临床检查的结果，而不是全面的评估疾病发病部分和程度，因此，研究结果可能具有局限性。另外，由于影响AS的危险因素较多，而本研究所纳入的指标有限，因此对于LP-PLA2和sd-LDL是否能真正成为预测AS发生的独立危险标志物尚待后续的深入研究验证。
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