近年来，随着介入技术和器具的发展，介入手术已成为外周动脉疾病的一线治疗术式。年4月10日，在第六届血管创新论坛（VINNOVA）期间，Cordis公司主办的外周动脉介入治疗策略研讨会专场如火如荼的进行着。本专场活动特邀首都医科医院陈忠教授和医院符伟国教授担任主席，医院的叶志东教授、医院第一医学中心贾鑫教授、首都医院郭连瑞教授和浙江大学医学医院方欣教授担任讨论嘉宾，并邀请上海交通大学医医院的殷敏毅教授、医院王利新教授、Asahi总医院NaokiHayakawa教授、重庆医院王学虎教授和西安医院刘建林教授分别就外周动脉介入治疗策略作了精彩的演讲。
新观点：相得益彰，物尽其用——如何实现POBA和特殊球囊管腔准备效果最大化
第六届血管创新论坛（VINNOVA）
普通球囊扩张术中球囊在展开过程中会形成剪切力，扩张过程中会形成不均匀径向扩张力，纵向扩张产生的延伸纵向应力，导致出现“狗骨头”现象，造成限流性夹层。鉴于此，殷敏毅教授提出能否通过特殊球囊获得更满意的管腔准备。Chocolate球囊设计的镍钛约束丝结构，目的是减少球囊的剪切应力，在球囊表面创建枕部和减压槽，释放斑块堆积应力，防止过度延伸带来的纵向应力，实现可控均匀地扩张，减轻或减少夹层的发生。但是实际应用中发现：Chocolate球囊虽然有一定的效果，但是在CTO病变中Chocolate球囊的通过性可能受限，需要使用小直径的PTA球囊进行预扩张，开通一条通道；对于中重钙化病变的扩张，Chocolate球囊的扩张效果不理想，需要高压球囊扩张严重钙化部分；在长病变中使用Chocolate球囊需要行多节段的分段扩张，依然需要等直径的长球囊进行后扩张，达到理想的结果。因此可以说仅依靠Chocolate球囊的扩张效果并不一定理想，或许还需要联用其他的器械。
在临床应用中，SABER球囊表现出了极强的通过性和极低顺应性，在处理长段、复杂及钙化病变时能获得不错的疗效。从设计上看，SABER球囊前端的TackSeal设计利于稳定头端，确保了推送力从外传递到内的表现，预防球囊“隆起”，全面提高通过性；此外，从输送杆头端至球囊尾端全程覆盖的双亲水涂层使得球囊使得通过病变时更加顺滑，并减少了球囊打开过程中的扭转应力，预防夹层；SABER球囊的额定爆破压高达18atm，且顺应性极低，有助于获得理想的即刻管腔，适用于弹性回缩明显及钙化病变。令人惊喜的是，SABER球囊型号齐全，最长有mm的型号，对于长病变，也能做到一次成型。
最后，殷敏毅教授提出了一个巧思，Chocolate球囊和SABER球囊相得益彰，若联合使用，使得物尽其用，充分发挥各自优势，治疗长段、复杂、钙化外周动脉病变将事半功倍。
新数据：新型螺旋自彭式镍钛支架治疗股腘动脉闭塞症的疗效和安全性
第六届血管创新论坛（VINNOVA）
目前，腔内治疗已成为下肢动脉疾病的一线治疗方式，其中支架植入是非常重要的手段之一。长期以来，股腘动脉病变的腔内治疗都充满挑战，尤其是TASCⅡC和D级病变。市面上急需一款“刚柔并济”的支架——高RRF，低COF。SmartFlex支架是一款自膨镍钛合金支架，独特的全连接设计、螺旋支撑带和柔性桥相互连接，促进支架在顺应血管复杂力学运动的同时保持支架良好的形态，长期抗折，实现管腔的长期通畅。
王利新教授分享了一项由医院发起的、评估真实世界中SmartFlex支架治疗股腘动脉闭塞性疾病的疗效的研究。本研究共纳入48例患者，病变长度18.2±8.49cm，其中CTO病变84％，严重钙化32％，TASCⅡC和D级68％。1年随访结果：初级通畅率83.3％，免于CD-TLR88.1％（图1）。在TASCⅡC-D级亚组（n＝34）中，初级通畅率79.0％，免于CD-TLR率82.3％。与未使用DCB组相比，结合使用DCB组（n＝33）的初级通畅率（％vs75.4％，P＝0.）和无CD-TLR率（％vs82.5％，P＝0.11）均更高，但两组间差异无统计学意义。随访期间无截肢、术中出血和支架断裂。
此外，Realistic研究为欧洲真实世界SmartFlex支架在股腘动脉应用的研究，纳入病变长度.2mm，1年通畅率87％，免于TLR89％，两年随访无支架断裂发生。同样，意大利单中心回顾性研究结果显示，SmartFlex的1年一期通畅率也达到了80％，长达4年随访没有断裂发生。这两项研究同样能够证实SmartFlex支架治疗股腘动脉疾病能够获得不错的临床疗效。
总的来说，SmartFlex支架独特的设计（全连接、螺旋支撑带和柔顺性连接桥）使得支架具有极强柔顺性、RRF高而COF低，有助于应对股腘动脉复杂的力学运动，抗折性极强，不易断裂（图2）。中国真实世界研究表明，SmartFlex支架治疗股腘动脉闭塞症具有良好的初级通畅率和CD-TLR率。图1.1年随访主要结果
图2.SmartFlex支架抗折性强，长期0断裂
新研究：日本针对髂动脉支架应用的5年期研究结果分析第六届血管创新论坛（VINNOVA）
主髂动脉闭塞性疾病是一种常见动脉硬化闭塞性疾病，可引发下肢缺血等严重并发症。研究显示腔内治疗主髂动脉病变，技术成功率高达99.4％，术后1年一期通畅率为86.2％，疗效令人满意。来自日本的NaokiHayakawa教授分享了一项在日本进行的主髂疾病腔内治疗预后研究纳入了2,例病变，结果提示：与外科手术相比，支架植入术安全可行，且SMART支架的耐久性显著优于其他支架。另一项评估自膨式支架治疗主髂CTO疗效研究，介入成功的病例使用的均为SMART支架，随访2年结果提示SMART支架一期通畅率仍高达96.5％（图3）。NaokiHayakawa教授提到，能获得这些令人满意的临床结果与SMART支架独特的设计是分不开的。SMART支架具有独特的两侧边缘外展结构、微网格以及多节段峰对谷等设计，有利于支架的精确定位，防止斑块脱出，在增强支架径向支撑力的同时还保证了出色的血管顺应性。随后，NaokiHayakawa教授介绍了日本AsahiGeneralHospital开展的一项评估SMART支架在主髂CTO病变中长期疗效的研究。本研究共纳入65条患肢（主髂CTO），平均病变长度.5±49.4mm，TASCC／D级比例89.2％。术中61条（93.8％）患肢仅使用了SMART支架，所使用支架平均直径8.2±1.05mm，平均长度.5±49.4mm，每条患肢使用的支架数2.1±1.5条。手术成功率为％，IVUS的使用率为％。5年随访结果显示一期通畅率为84.6％，免于CD-TLR为86.9％（图4）。由此可以说明，SMART支架治疗复杂主髂动脉病变能够获得令人满意的结果。
此外，NaokiHayakawa教授还分享了他个人治疗主髂CTO病变的策略，即双向入路和IVUS引导下导丝通过，并介绍了CTf3D路途技术，即通过旋转造影结合CT影像，创建3D解剖信息，以此指引主髂CTO的腔内手术将会更加直观且准确。
图3.2年一期通畅率仍高达96.5％
图4.5年随访主要结果
新技术：血管封堵技术的发展与展望第六届血管创新论坛（VINNOVA）
外周动脉腔内手术并发症约为13％，其中穿刺部位占6％，包括血肿／出血、假性动脉瘤、腹膜后出血、动静脉瘘、血栓形成等，影响患者预后，增加住院时间。王学虎教授提到，对于股动脉穿刺，良好的血管条件和正确的穿刺位置是降低穿刺点并发症的重要因素。目前，不同原理的血管闭合装置多种多样。我们要根据血管特点和穿刺特点进行选择才能有很好的效果。比如，对于前壁或整体动脉钙化严重的血管，使用缝合、钉合类的装置可能不一定成功，并可能将斑块压碎、撕裂，导致穿刺点更大，此时适当使用封堵类的装置可能会有更好的效果。王学虎教授还提到，他们中心使用比较多的血管封堵类装置是ExoSeal，它具有安全、简单、有效的特点，步骤简单，易于操作。尽管操作简单，但对于特别扭曲的动脉、穿刺部位斑块严重等情况，还是推荐在透视下操作。那未来的封堵装置又有哪些技术突破呢？是否可以带来一些新的帮助和惊喜？
Cordis全球战略市场高级经理IanFunk先生提到，根据文献与临床医生反馈，血管闭合器效果远优于人工按压，并能应对动脉、静脉、分支血管、复杂解剖等多种情况，止血更快更安全，有效减少术后穿刺点并发症，减轻患者痛苦，促进愈合和恢复。当前可选择的血管闭合器种类有很多，如利用缝线或金属夹子闭合器、锚定胶原蛋白栓型闭合器、聚合物插塞式闭合器等。其中未来有一种高分子腔外封堵型闭合装置，能够通过可吸收高分子主动粘附在血管外壁，通过前端球囊技术精确定位，更快更安全地实现止血和愈合。王学虎教授补充这种新型的技术采用球囊设计便于反馈和透视下观察，使得封堵更加精准，并且还可进行非创伤性暂时止血；所使用的高分子材料为PEG具有非常好的生物兼容性和组织相容性，无异物反应，无致血栓性，吸收血液后，可以增长到原来的3～4倍。此外，体温和PH启动插塞的PEG反应并交联，粘附于动脉／静脉切口外提供安全的腔外封堵。在成功封堵后，可在30天内水解为二氧化碳和水，无异物残留。总的来说，未来的封堵设备将会拥有革新的触感反馈、安全的腔外封堵机制，增加了术中定位的准确性和封堵的有效性，可广泛应用于穿刺点封堵。非常值得期待！
新解读：14F超细外径腹主动脉支架在欧洲应用与研究数据解读第六届血管创新论坛（VINNOVA）
虽然EVAR已成为AAA的首选治疗方式，但是复杂AAA的腔内治疗仍具有挑战。InCraft支架系统三模设计，具有主动脉分叉主体和两髂翼内假体，适用于复杂解剖的AAA病变。年，一项由意大利东北部10个血管外科单位组成的独立多中心队列注册中心，由其中一个中心负责合并每个参与中心的数据并评估估算数据的质量，对年9月至年6月期间接受选择性InCraft治疗的患者进行回顾性分析，评估InCraft系统在超低剖面内移植的早期和中期临床结局的研究在JVascSurg上发表[1]。刘建林教授就该研究作了详尽的解读。本研究共纳入例患者，年龄76.9±0.52岁，SVS共病严重程度评分0.97±0.52，平均最大瘤体直径59.6±12.0mm。解剖学特性表现：48.8％患者髂骨弯曲指数＞1.5，50.7%患者具有2-3级髂动脉钙化，86.6％患者至少一种严重的解剖学特征，32.1%患者有两种或两种以上复杂的髂骨解剖因素。
围手术期结果：手术成功率99.5％，没有患者在术中或围手术期死亡；30天无再次干预率98.4％。随访结果：平均随访18.5±13.2个月，死亡率9.5％，均与主动脉病变无关；无再次干预率92.1％。K-M曲线评估：42个月生存率81％，无再次干预86.5％（图5）。由此表明，在具有复杂解剖结构的患者中，InCraft支架可获得满意的早期和中期疗效。此外，单变量Cox回归分析表明，影响总体干预率的唯一因素是同时存在两个或多个复杂解剖（P＝0.）；当在Cox分析中仅考虑与器械相关的再次干预时，相关性更加不明显（P＝0.），其他严重的解剖学特征都不存在显著影响。既往文献显示髂动脉最大直径≤6mm，则会限制≥14F设备使用，且髂动脉弯曲与髂动脉分支阻塞率之间存在显著关联（P＝0.）。降低输送系统的直径有可能使血管内动脉瘤修复术设备的整体适用性提高10％。另一项meta分析表明≤18F的EVAR成功率是≥20F的1.78倍（P＝0.）。InCraft支架14F超细外径和亲水性涂层导管，保证了支架的顺利输送的同时提高设备适用性。在具有复杂解剖结构的患者中，InCraft内移植物表现出出色的早期和中期效果；同时存在两个或多个复杂的髂骨解剖因素决定了血管内动脉瘤修复术是否成功；InCraft设备的技术特性导致了在这些具有挑战性情况下，再次干预率较低；需要进行更大样本量和更长随访时间的进一步研究，以更好地对我们的发现进行评估。图5.生存率和免于再次干预K-M曲线
参考文献[1]ZavattaM,SquizzatoF,BalestrieroG,etal.Earlyandmid-termout