薛雪如何治痰饮

中医学痰饮证治自仲景肇始其端后,代有传承,及至丹溪立百病兼痰之论,彰显了从痰辨治杂病的学术特色之后,痰饮证治理论发展达到了新的高度。清代崛起的温病学派,虽然其学术的着力点在于中医外感病的诊治,但他们从来也没忽视对内伤杂病诊疗规律的探索,甚至达到了较高的水平,薛雪就是其中的代表人物。其名著《湿热论》阐发了湿热类温病的发生、发展、辨治的一般规律,不仅成为指导湿热类温病诊疗的圭臬,而且对于丰富内伤杂病中湿热证的治法也有很强的实践意义,而痰湿同源,细绎其医案会发现,他对痰饮证治的诊疗亦独具匠心、颇成体系,这也许是其开创中医湿热病诊疗理论的基石。

薛氏的医案,经后人辑录的主要有二——《三家医案合刻?薛案》与《扫叶庄医案》,与痰饮证治的相关内容,散见各篇,但在《扫叶庄医案》中专有“痰饮喘咳水气肿胀”一篇,有一定系统性,现将薛氏痰饮证治的思想,总结如下。

(一)病机择要

痰饮是人体津液代谢障碍所形成的病理产物,一般以较稠浊的称为痰,清稀的为饮。痰因生成原因之不同,有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异;饮则依停聚部位之差别,有痰饮、悬饮、溢饮、支饮之分。历代医家对痰饮的论述侧重点不同,有的痰饮分论,有的详及一端,而薛氏是痰饮合论,并未对二者做很严格的区分,“痰饮皆阴浊”,病理性质相同,所以治疗上也有趋同性。但是二者在致病特点上仍是有差异的:对于哮症,薛氏多从饮论;而对于一般的喘嗽、颈部的结节,薛氏多从痰论。总起来看,病机不外寒热二端。

1.阳虚不运,痰饮内停

由于肺脾肾三脏阳气亏虚,不能蒸腾气化津液,致使津液停聚,变生痰饮,这是痰饮形成的主要病机。在薛氏《扫叶庄医案》痰饮病篇的治疗中,大部分医案皆属此类。薛氏尤其重视脾肾二脏对于本证形成的重要性,强调“脾阳鼓运水谷之气,何以化湿变痰,肾阳潜藏,斯水液无从上泛而为痰喘”,“仲景论饮非一,总以外饮治脾,内饮治肾为要法”,“再论痰饮,莫详仲景,由水液上泛者治肾,食减不运者治脾”。可见,薛氏认为脾阳不运和肾失摄纳,是本证形成的重要机制。

2.郁热炼液,液聚为痰

由于各种原因导致阳热内郁,煎熬阴津,日久液炼为痰。具体而言,又有两端:其一为阴虚火旺、炼液为痰,主要见于其虚劳病的治疗中,薛氏谓其“真阴亏损,五液蒸痰”,多为气血阴阳本虚与痰浊痰湿标实互见;其二为气滞津凝、热郁痰结,主要见于颈部、咽部痰结病证的治疗中,薛氏谓其“气结在上,津不运行,蒸变浊痰,由无形渐变有形”。热聚痰凝遂使气机郁滞,气机郁滞又会加重津停痰阻,二者互为因果、矛盾错杂。

(二)治法钩玄

因机立法,方从法出。既然薛氏对痰饮病机的认识有寒热两端,其治法也不外从此两端入手。寒痰水饮重在温阳化饮,热郁痰凝重在清热化痰解郁。

1.温阳化饮

因阳虚不运、痰饮内停,视肺、脾、肾三脏病位之不同,分别施以温肺化饮、温脾化湿、温肾纳气诸法。温肺化饮法多仿仲景痰饮病篇治疗阳虚支饮的五加减小青龙之治;温脾化湿主要针对痰湿中阻之证,芳香化湿、通阳化气、淡渗利水诸法合用,乃薛氏最擅;温肾纳气主要针对肾阳亏虚、水泛为痰之证,摄纳浮阳、补肾助藏。

(1)寒饮伏肺法仲景

寒饮伏肺之证,患者阳气素弱,痰湿内盛,加之感受外寒,郁闭肺气,肺气失宣,导致寒饮伏肺。薛氏多取法《金匮》痰饮病篇治疗外寒内饮的小青龙汤及其五加减法,灵活化裁。

寒天痰嗽,乃阳气微弱,不能护卫,风冷来侵而起,久则饮泛上逆,入暮为剧,饮属阴浊耳,仍发散清肺,仿仲景饮门议治。方药:

桂枝五味杏仁茯苓炙草干姜

本案病机叙述较为清楚,显系外寒引动内饮之证,饮为阴邪,午后阳气衰减,阳不化饮,诸证加剧。薛氏亦明言“仿仲景饮门议治”。从方药来看,本方是五加减小青龙汤的第一方——桂苓五味甘草汤加干姜、杏仁。桂苓五味甘草汤原是仲景为服用小青龙汤后发生冲气变证而设,薛氏并未拘泥于此,而将其化裁应用于外寒内饮之治。

该方较小青龙汤,少了麻黄、半夏、细辛之温燥,同时亦去除了白芍之阴柔,散与收的力量都较为缓和,且多了茯苓淡渗水湿。在此基础上,薛氏加了干姜温阳散寒,加杏仁宣降肺气(这两味药也是五加减小青龙汤的其他加减法),共凑外散风寒,内化寒饮之功。如果“脊骨中冷,深夜痰升欲坐”,属“少阴寒饮上泛”,则桂苓五味甘草汤加淡干姜、北细辛,用药重在入少阴,温化寒饮。

如咳喘较重,不能安枕,薛氏则在桂苓五味甘草汤加干姜、白芍,这就基本上是小青龙汤去麻、辛,小青龙汤去麻、辛也是薛氏在寒饮伏肺一证常用的处方,他很注重方剂中发散与收敛之间的配伍,白芍与桂枝一收一散、与干姜一阴一阳,使全方刚柔相济,燥湿得宜。总之,薛氏治疗本证,取法仲景,而又师古不泥,值得深究。

(2)痰湿中阻重分消

痰湿中阻之证,多以平素脾胃不健,水湿内停,湿聚日久为痰,痰湿日久亦可化热,遂为湿热郁遏中焦,每于夏秋,外湿引动内湿,诸证加重。薛氏于此证调理,多从三焦入手,宣湿、化湿、燥湿、渗湿、胜湿,诸法合用,分消湿滞。

脉濡,中宫阳不主运,湿浊聚痰,不饥不渴不食。方药:

桂枝木草果广皮茯苓厚朴炒谷芽

本案是较为典型的痰湿中阻之证,在薛氏医案中极为常见。其以桂枝通阳化湿,以草果、厚朴芳香化湿,以陈皮苦温燥湿,以茯苓淡渗水湿,诸法合用,阳气得化得展,痰湿得以分消走泄。痰湿中阻之证,极易化热,遂为湿热中阻,“湿多热少,则蒙上流下”,“湿热俱多,则下闭上壅,三焦俱困矣”,而三焦气化、水行又皆以中焦脾胃为枢纽,“夏季之湿郁,必伤太阴脾,湿甚生热,热必窒于阳明胃脉,全以宣通气分,使气通湿走热清”。治疗当抓住要害,以调理气机,恢复正常三焦气化功能为主要宗旨。

于此类病证,薛氏最喜用厚朴、广皮、苓皮、茵陈相伍。茵陈、茯苓皮共同点是利湿退热而不伤阳气,厚朴和陈皮均偏温燥,似与湿热病证不合,但湿邪终属阴邪,得温始化,尽管此时与热邪纠结一处,亦应在清热的同时,辅以温燥之品,相伍而行。否则一味清热利湿,阳气受损,湿邪终不得化。后世吴鞠通“徒清热则湿不退、徒袪湿则热愈炽”之语,可谓深得薛氏三昧。

(3)阳虚水泛培肾气

肾阳亏虚、水泛为痰之证多见于久病咳喘,肺虚及肾,耗伤肾气,摄纳无权,导致气不归元,虚喘痰嗽。治疗的重点在于补肾助藏,由于肾阴肾阳,互根互用,所以薛氏注重滋补阴精以摄纳阳气,如七味都气丸、薛氏加减八味丸等是其常用之方,已寓阴中求阳之义。即便温补肾阳,也倡柔剂养阳,避免用过于刚燥的温阳药,耗伤阴血。

2.清热化痰解郁

本法主治病证多因郁热炼液,液聚为痰。如属阴虚火旺、炼液为痰,则重在补益下焦、填精益髓;如属气滞津凝、热郁痰结,则以行气解郁、咸寒软坚为法。

(1)虚火炼痰

虚火炼痰多见于薛氏医案虚劳篇中,此时真阴亏损为本,痰浊内盛为标,重在补益下焦、填精益髓以治其本。

奔走动阳失血,继而咳嗽吐痰,由真阴亏损,五液蒸痰。趁此胃口颇旺,以静药填阴摄阳。方药:

熟地阿胶女贞子天冬米仁刮白龟版咸秋石知母霍山石斛

本案为虚劳患者,因劳倦耗气,气不摄血,失血后则阴虚更著,虚火上炎,炼液生痰。方中以熟地、阿胶、石斛滋阴养血,女贞子、天冬、龟板、知母皆为滋阴降火而设。本证的治疗,难在如何处理滋阴与化痰之间的矛盾,薛氏也认识到“滋阴血药多腻,为痰树帜矣”,“从来酒客喜食爽口之物,不用滞腻甜食,……滋阴如地黄、萸肉,皆与体质不相投矣”。

本案中值得注意的是“趁此胃口颇旺”,这是薛氏治疗本证的尺度,“胃旺能纳谷,当专理下焦,不必以痰为虑”。另外,方中亦有苡仁,意在渗湿泄热,一来祛湿以绝生痰之源,二来防止滋阴药助湿酿痰。无论是虚火炼痰,还是痰热伤阴,都会造成湿热和阴虚两类具有矛盾性的病机共存一处。

前文已述及湿热并存就具有一定的矛盾性,此时又添阴虚与痰湿一对具有矛盾性的病机,处理起来更加棘手。此类证候关键在于清热、燥湿、养阴三种治法的比例与各自切入时机的把握,另外对具有这三类功效药物也需要认真选择。清热多以甘寒养阴之品,或苦寒配以甘寒;一般少用淡渗水湿,多以燥湿之品应对湿邪;养阴尽量使用味薄不腻之品,避免助湿。

(2)气郁痰凝

气郁痰凝一证,多因情志不畅、肝气郁结,气郁津停,津聚为痰,多在肝经循行部位如颈部、咽部、乳房,结成痰核。治疗上一面要行气解郁、条达肝气,一面要咸寒软坚、化痰散结。

肝虚痰病,结在项下。方药:

海石香附连翘夏枯草土贝母天花粉青黛金银花

本案记述较简,但为典型的气郁痰凝、颈部痰结的病证,当今临床亦十分常见。薛氏以香附疏肝解郁,以海石咸寒软坚,以连翘、夏枯草、土贝母、天花粉化痰散结消肿,以青黛、金银花清泄肝热,全方组方严谨,配伍全面,且选药精当,颇有实用价值。

(三)特色撷英

除了以上提到的两大类治法外,薛氏治痰饮还有两点重要的特色:其一是倡温通阳气,其二是重三因制宜。

仲景明训:“病痰饮者当以温药和之”。薛氏在此基础上进一步提出温通阳气、化湿行气之法,这也是他基于对湿证诊疗经验基础上的理论总结,“阳微湿聚成利,必温通其阳,斯湿可走”。该法与温阳法有所不同,主要针对湿遏气机、清阳被郁的病机,是对“通阳不在温,而在利小便”这一原则的实践。小便通利则说明阳气得通,升降有序,气化有权。薛氏也将这一法度应用于痰湿证的治疗。或是单独应用,或是将桂枝、薤白等通阳散结、走而不守之品伍于温阳燠湿之剂之中,使温中有通、寓通于温。

三因制宜是《内经》法天则地、从容人事思想在养生与治疗理论方面的体现。即因时、因地、因人制宜,是指治疗疾病要根据季节、地域以及人体的体质、性别、年龄等不同而制定适宜的治疗方法。历代的著名医家皆将其视为治法的大则,薛氏也不例外。在痰饮病辨治过程中,他很注意这方面的因素。比如他治疗一个自幼年间罹患的哮喘患者,认为是饮邪深伏于络脉之中,此时再用一般的发散、温补之法都无效,所以主张“宜夏月阴气在内时候,艾灸肺俞等穴,更安静护养百日。一交秋分,暖护背部,勿得懈弛”。在夏月阳气发散之时,用艾灸穴位,以期温通经气、化饮祛湿。而到了秋分,阴阳匀平、阴气始长、阳气始衰之时,注意调护,防寒保暖。于此,其因时制宜的思想可见一斑。

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名医故事:薛雪与叶天士

薛雪字生白,自号一瓢,江苏苏州人,清代名医。薛雪自幼好学,颇具才气,因母多病而悉心研医,博览群书,精于医术,尤长于温热病。著《湿热条辨》,该书对湿热之辨证论治有进一步发挥,丰富并充实了温热病学的内容,对温热病的发展有相当贡献。

乾隆年间,与薛氏齐名的还有名医叶天士,两个皆精于医道,俱擅治温病,互有相轻之嫌,常互相攻击。据传,历史上曾有“扫叶庄”与“踏雪斋”这一杏林传闻。

事情是这样的:有个更夫患水肿病,求薛氏诊治,薛氏认为该患已选入膏肓,便推辞未治。更夫回家时,晕倒在路旁。正巧被叶天士发现,经过诊查,认为该病是因为更夫常年受有毒的蚊香熏染而成,经精心调治后病愈。更夫将此事告之众人,一时间州城里人人皆晓。

薛氏得知后,对叶天士又嫉妒又恼火,深感体面有失,声誉受毁,遂决计与叶氏比个雌雄,以挽回面子。为此,自名所居为“扫叶庄”,并手书匾额悬挂门首。此事被叶氏得知,极为愤憋,本来二人就互不相让,此时更是怒火上冲,立即应战,草书横匾“踏雪斋”于书斋门首,以表对薛雪绝不示弱。

正在两人跃跃欲试,准备争个高低上下的时候,叶氏的老母忽然病倒,虽经叶氏精心医治,仍不见好转,叶氏深为焦虑。薛氏的家弟与叶氏平日要好,便将叶母的病情告诉了薛雪,薛氏详知病情后,认为其病阳明经证,非重用白虎汤不能扑灭其熊熊之火,生石膏须用至二斤方能奏效。薛弟将哥哥的意见告与叶天士,叶氏方恍然大悟,急煎重剂白虎汤,服后果然病痊。

事后,叶氏非常佩服薛氏的医术,便将往日的积怨一抛,主动登门拜访薛雪,薛氏倍受感动,深感内疚,当即摘下“扫叶庄”那块横匾,表示了歉意。从此,两位名家互相学习,共同研究,同为祖国医学的温病学说做出了巨大贡献。

文章极处无奇巧,人品极处只本然

文章作到极处,无有他奇,只有恰好;人品做到极处,无有他奇,只是本然。

一个人写文章写到登峰造极的最高境界时,说来并没有什么特别奇妙的地方,只是把自己内心的感情和思想表达到恰到好处而已;一个人的品德修养如果达到炉火纯青的最高境界时,其实和普通平凡人并没有什么特别的地方,只是使自己的精神回到纯真朴实的本然之性而已。

明·洪应明《菜根谭》

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