糖尿病足防治进展（第五部分）终极篇
你知道吗？糖尿病对健康的威胁往往不是疾病本身，而是一系列并发症，糖尿病足就是其中一种。糖尿病足是因神经病变及不同程度血管病变而导致的足部感染、溃疡和（或）深层组织破坏，严重可致残、致死，是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一。因此今天特意给大家带来糖尿病足防治进展的知识（第五部分），也是本次糖尿病足系列讲课的最后章节，欢迎大家学习阅读。
图1、2是典型的合并下肢缺血性病变的糖尿病患者
1）足部轻微外伤：对于糖尿病患者，轻微足部外伤可以用生理盐水清洗伤口，以75%的酒精消毒伤口周围皮肤，无菌纱布包扎，不要用红汞、龙胆紫等处理伤口，妨碍观察伤口，也不要在伤口上撒药粉。
2）自发性大疱：可能因为周围神经病变发生自发性大疱，患者感局部烧灼样疼痛。小的水疱，通过患者制动休息，避免感染，有时可用无菌针头刺破水疱，让水疱中组织液流出，继续保持疱皮在原位，几天后可自愈，大的水疱，尤其是合医院处理，否则会发展到坏疽。
3）伤口不能只看表面：由于糖尿病患者的神经病变，即使外伤也不感到疼痛，出现感染后才发现，往往已发生骨髓炎或蜂窝组织炎，均需进专科医治。
4）溃疡伤口持续不愈合：足溃疡伤口持久不愈合，即使是浅表伤口也提示可能有骨髓炎，只有清理坏死骨组织，才有可能治愈伤口。
5）不典型感染溃疡：糖尿病患者足部溃疡合并感染时，可以没有典型的感染症状，如发热、血象异常等，溃疡周围也无红肿热痛，原因是血管病变和神经病变，局部组织缺血，免疫力低下，仅表现为分泌物变粘稠、色浑、量增加，有特殊气味。患者可出现血糖突然升高、虚弱、伤口疼痛等，足部分泌物呈黄色甚至绿色，原本鲜红的肉芽组织水肿，没有光泽，污秽。当分泌物似污泥状，出现恶臭时常常提示多种细菌感染，尤其是革蓝阴性菌，甚至厌氧菌感染。需多科室协作处理。
6）缺血性足溃疡：面积不大但治疗难奏效。溃疡的特点是溃疡基底肉芽肿织苍白、触之无出血，溃疡周围组织色泽苍白或暗紫，溃疡边缘坏疽足部动脉、胫后动脉搏动不能触及。医院诊治。
7）足部胼胝：一些患者足部长期存在胼胝（过度角化组织）无需处理；但糖尿病患者的胼胝不是伤口愈合的瘢痕，而是糖尿病神经病变造成的角化过度增生，以致出现足底角化组织区域压力异常升高，这是发生足底溃疡的高危因素，或出现胼胝内溃疡组织，难以愈合。胼胝是无活力的组织，清除后健康组织才有生机。另外这类溃疡又被称为神经性溃疡或压力性溃疡，患者必须制动减压（如不走路、穿特制的减压鞋具），才能使溃疡愈合。
8）夏科关节病：是相对少见的糖尿病慢性并发症，可伴有压力性溃疡，发病因素主要与糖尿病神经病变有关。这类相当困难，但预防和早诊断该病并给予制动、矫形等措施，有助于防止糖尿病足溃疡和降低截肢率。夏科关节病通常在50~60岁发病，80%患者至少有10年糖尿病病程。临床上接诊足踝部肿胀、合并周围神经病但下肢供血良好的患者，应加以转诊并排除夏科关节病。
为何这两例糖尿病足病患者结局截然不同？解放军医院全军糖尿病诊治中心、内分泌科——石鸿雁朱平徐樟荣
病例1，患者男性，68岁。2型糖尿病史22年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变。高血压病史11年，冠心病史16年，15年前曾行冠状动脉旁路移植术（CABG），11年前行冠脉支架置入术，8个月前行冠脉支架置入术。3年前有脑梗死病史，目前遗留左侧肢体麻木。反流性食管炎病史2年。目前预混胰岛素1日2次+阿卡波糖、二甲双胍治疗。3医院行左足拇趾嵌甲治疗后出现直径约牙签样大小破溃，给予“莫匹罗星软膏”外用未见好转，拇趾逐渐出现红肿，局部换药、抗感染治疗仍未见好转，窦道较前变深，来院就诊。
查体：双下肢轻度水肿，右下肢为著。双足干燥，左足前掌及拇趾红肿，可见直径约牙签样、深约1cm窦道，可见脓性分泌物，痛感明显。双足足背及胫后动脉搏动消失。右足干燥，无破溃，足背及胫后动脉未触及。
诊疗经过：2型糖尿病足病伴感染（右Wagner2级）、周围血管病史、周围神经病变、糖尿病视网膜病变；冠心病；脑梗死后；高血压；下肢动脉硬化闭塞症。入院后给予制动、局部换药、抗感染、改善循环、扩血管药治疗后，患足明显好转，干燥，无明显破溃及分泌物。治疗14天后出院。
病例2，男性64岁。明确诊断2型糖尿病10年，合并周围神经病变、周围血管病变、视网膜病变、肾病、高血压、冠心病、慢性支气管炎。1个月前患足右足拇趾出现皮肤破溃，医院诊断为甲沟炎，建议转诊治疗。患者未予重视。皮肤破溃面积增大，拇趾逐渐发黑，伴有恶臭。4天前患者受凉后出现咳嗽、咳痰、发热伴畏寒，喘憋及不能平卧1天，医院，诊断为肺部感染、心力衰竭，予以抗感染、扩冠、利尿等对症治疗，病情稍好转转入我院。
辅助检查：白细胞23.9X/L，中性粒细胞百分比91.9%，HbA1c10.6%，血红蛋白87.0g/L。C反应蛋白mg/L，ESR92mm/h，白蛋白24.5g/L,脑型钠尿肽（BNP）pg/ml，D-二聚体ng/ml。尿微量白蛋白尿.1mg/g。心电图示心房颤动。胸部CT提示双肺微结节、肺气肿、右上肺钙化灶，纵膈钙化灶，双侧胸腔积液。
查体：双下肢中度水肿。右足干燥，红肿，皮温明显高于对侧，足背动脉及胫后动脉未触及。拇趾发黑，伴有恶臭，可见直径约1.5cmX3cm鱼口状窦道，可见大量脓性分泌物，探及骨质。
诊疗经过：入院后给予利尿、抗感染、平喘、化痰、补充蛋白治疗，肺部感染、心功能不全明显好转。2月6日行拇趾截肢术，2月17日、3月2日行创面清创术。目前空腹血糖6~8mmol/L，餐后7~11mmol/L；白细胞8.8X/L，中性粒细胞百分比42%，血红蛋白98.0g,C反应蛋白10.6mg/L，BNPpg/ml。右拇趾缺如，破溃面积5cmX3cm。可见跖骨关节面暴露，局部肉芽覆盖。
讨论
这2例均为今年春节前后收治的患者，都是因为甲沟炎诱发感染，都有严重的多器官损伤，多种糖尿病并发症。病例1是68岁的老年患者，患者接受医生建议立即住院，获得及时治疗，因此很快控制感染，共住院半个月。病例2是64岁老人，其医疗条件实际好于病例1。首次一糖尿病合并甲沟炎住院，不接受医生转院的建议，乃至大脚趾由甲沟炎感染发展至坏疽，并因不肯住院病情急转直下，出现一系列严重事件；虽然经过包括截肢在内的治疗后病情已稳定，但其最后结局如何尚不得知。从这两例年龄、病情相似的糖尿病合并甲沟炎患者的诊治经历可以看出，糖尿病患者合并甲沟炎的处理不是小事，否则耽误治疗会造成严重后果，甚至发生截肢和死亡。
根据临床经验，医院或不具备多学科诊治医院，对于下列的糖尿病足病患者，应该及医院合理处理。①合并深部组织感染、骨髓炎；②严重感染，出现血象高、血沉快、C反应蛋白高、血白蛋白低；③严重下肢缺血，例如双侧足背动脉搏动消失、行走距离不足m、踝肱动脉压低于0.4；④严重足畸形，例如踇外翻、胼胝。
本次糖尿病足防治系列课程就此END，请大家多多支持与