来源：《医心评论》杂志年第1期
作者：首都医科医院周玉杰柴萌杜俣贾硕
随着人口老龄化进展，血管钙化是不得不面对的重大医学课题，其中冠状动脉钙化(Coronaryarterycalcification，CAC)可导致血管僵硬度增加，血管顺应性降低，心肌灌注受损。临床研究表明，CAC的程度能够预测心肌梗死和突发冠状动脉事件死亡的风险，无论在普通人群还是进行血运重建的冠心病患者，CAC的出现均提示预后不良。目前其发病机制尚未完全阐明，许多因素都参与了血管钙化的发病过程。至今CAC仍缺乏安全有效的治疗方法——现有方法均只能起到缓解作用，难以从病因上干预，血管钙化已经成为心血管疾病临床治疗的瓶颈。
在冠心病患者中，冠脉钙化并不少见。接受择期冠脉介入治疗的患者中，中重度钙化病变比例可达30.8%，而急性冠脉综合征（ACS）接受急诊PCI的病人中，31.9%为钙化病变；SYNTAX研究显示左主干或三支病变中，钙化比例高达50.6%-54.2%。钙化病变可导致患者手术成功率降低（支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等风险增加），预后更差。ACS钙化病变患者PCI术后1年靶血管血运重建率及支架血栓发生率显著高于非钙化病变患者；接受搭桥治疗的重度钙化病变患者1年死亡率亦显著增加。
一、冠脉钙化病变的临床意义
冠脉钙化按照病理可分为血管内膜与中膜钙化，内膜钙化可能与炎症反应、脂质沉积导致的平滑肌细胞骨化反应相关，而中膜钙化则与高龄、糖尿病、慢性肾脏疾病等因素相关。关于冠脉钙化的病因机制尚无定论，既有研究提示钙磷代谢失衡、核因子κB受体活化因子配体-骨保护素（ReceptorActivatorforNuclearFactor-κBLigand/osteoprotegerin）通路、microRNA参与的调控及炎症因子等均可能在冠脉钙化的发生发展中起到一定作用。
目前对于冠脉钙化究竟意味着斑块的稳定还是进展，仍存在争议。钙化类型可分为两种：点状钙化（spottycalcification）与显著钙化（densecalcification）。点状钙化已被证实为不稳定斑块的标志之一，发生于覆盖动脉粥样硬化斑块脂质核心的纤维帽，可引起微裂缝和斑块破裂。而钙化结节可破坏纤维帽结构，导致血栓形成；反复的斑块破裂、出血、愈合又可导致阻塞性纤维钙化斑块形成，常见于稳定心绞痛型和猝死型冠心病患者。传统概念认为显著钙化是斑块稳定的标志，年的一项荟萃分析间接证实了这一观点，研究显示高剂量他汀治疗组较中、低剂量治疗组显著降低冠脉斑块负荷（血管内超声检测），同时伴随着冠脉钙化程度的增加。然而，仍有一些研究发现，钙化进展可能独立于动脉硬化斑块的变化，可作为预后不良的独立危险因素：一项纳入名患者、随访7.6年的MESA研究证实，斑块钙化体积的增加（冠脉CTA检测）是心血管事件发生的独立危险因素（HR1.81，95%CI1.47-2.23）；另一项纳入名患者、随访15年的研究证实，基线钙化积分者比钙化积分=0者死亡风险增加可高达4.64倍。
综上所述，冠脉钙化与心血管风险增加相关，究竟是钙化本身独立的作用机制造成，还是其仅仅是存在于高危斑块的标记（marker），仍有待进一步的研究。
二、冠脉钙化病变的介入治疗
（一）冠脉钙化病变PCI指征
CAC的介入指征遵循阻塞性冠状动脉疾病的PCI指南，钙化病变使得冠脉造影评估管腔狭窄情况变得更加困难，血管内超声（IVUS）和血流储备分数（FFR）检查分别从解剖学和功能学评价冠脉钙化病变，可用于PCI术中评估。
（二）冠脉钙化病变斑块修饰
冠脉钙化患者PCI手术成功率低，常出现支架难以到位、膨胀不佳、贴壁不良及支架血栓、再狭窄等并发症，预后较差。斑块修饰（PlaqueModification）是目前临床遇到普通球囊无法通过或无法扩张情况时必要的预处理手段。常用的方法有以下几种。
1、切割球囊
切割球囊是将外科的微创切开技术与介入治疗中球囊扩张技术结合起来，在球囊扩张血管前切割球囊上的刀片预先沿血管纵轴方向切开斑块纤维帽、弹力纤维和平滑肌，形成一个扩开的几何模型，然后再挤压斑块，使斑块更易于贴向血管壁内，从而减少单纯球囊扩张所致的损伤，降低再狭窄率。介入医生选择切割球囊处理钙化病变的适应症主要为轻、中度钙化病变。研究显示在支架置入前给予切割球囊修饰斑块可增加手术成功率、降低再次血运重建率。Vaquerizo等将切割球囊与旋磨术进行对照，发现中短期预后差异无统计学意义。应用切割球囊在钙化病变中进行预扩张可使支架充分膨胀，是CAC患者介入治疗术中的重要辅助方法。
2、冠状动脉旋磨术
切割球囊不能移除冠脉钙化斑块，而高速转动的带有钻石颗粒的旋磨头可以祛除钙化的动脉硬化斑块，其旋转速度最高可达rpm，可将坚硬组织研磨成极微小的颗粒（10mm）。近年来，欧美专家共识均肯定了旋磨术的有效性及安全性，其操作规范包括：旋磨头选择应从较小磨头开始，逐渐增大（不超过参考血管直径的70%）；旋磨时应采取边进边退的手法，缓慢推进旋磨导管，避免转速下降；每次旋磨时间不宜过长，时刻警惕并发症的发生。主要并发症包括慢血流或无复流、冠脉撕裂、磨头嵌顿及穿孔。
3、冠状动脉轨道旋切术系统
由一个旋转的金刚石涂层冠冕构成，用于支架置入前打碎斑块的坚硬部分，但不触及柔软的结构和组织。旋磨后管腔直径获得由磨头大小决定，而此旋切术的特点是冠冕的直径可随转速增加而增加。ORBIT系列研究显示，Diamondback?冠状动脉旋切装置手术操作成功率较高，远期不良事件发生率较低，未来可能成为攻克复杂钙化病变的重要辅助装置。
4、准分子激光冠状动脉斑块消融术（ELCA）
不同于早期激光治疗，ELCA应用波长更短的紫外线冷光源，导管较细，并采用脉冲性发射，故安全性较高。欧美及日本已经用于钙化病变、慢性完全闭塞病变、支架内再狭窄及桥血管病变等PCI，其有效性、安全性得到了验证。ELCA除了消融动脉粥样硬化斑块，还有促进血栓溶解作用，并减少血小板聚集，因此可以应用于ACS患者血栓性病变以及大隐静脉桥血管介入治疗。
我团队近两年完成余例ELCA治疗冠脉钙化病变，手术成功率达%，高于既往报道的手术成功率（95.5%），可能与手术操作及病变选择有关。ELCA操作原则包括：选择导管的直径小于血管直径的2/3，缓慢前进的速度为1mm/s，助手同时用生理盐水进行冷却。操作过程中常见并发症为冠状动脉穿孔，可能的原因包括：生理盐水输注中断或其中混入对比剂，选择导管直径过大，消融靶病变为非对称、成角病变，或位于支架边缘。另外，同时增加消融能量与脉冲频率也增加冠状动脉穿孔风险，可尝试先增加脉冲频率后增加能量。对于严重钙化病变预处理，ELCA劣于旋磨（79%vs.96%，P0.05），然而ELCA优势在于激光导管应用常规的PTCA导丝；而旋磨导丝较粗，操控较差，可能难以通过严重狭窄的钙化病变，国外亦有联合激光导管及旋磨进行消融的病例报道。
（三）冠脉钙化病变支架置入
多项研究表明，冠状动脉钙化病变处置入药物洗脱支架较裸金属支架新生内膜增生面积更小，再狭窄率更低，再次血运重建率更低。此外，更薄的药物支架可显著改善旋磨术后患者预后。生物可吸收支架用于冠脉钙化病变介入治疗的有效性和安全性也在积极探索中。
随着对动脉钙化疾病机制的深入研究及临床实践的不断创新，冠脉钙化病变介入治疗取得了较为丰硕的成果，冠状动脉轨道旋切术系统、准分子激光冠状动脉斑块消融术等新技术的推广以及新一代生物可降解药物支架的诞生，将为治疗冠状动脉钙化病变带来更大的机遇与挑战。
专家简介
周玉杰，主任医师、教授、博士生导师、博士后站负责人。首都医科医院副院长、北京市心肺血管疾病研究所常务副所长。国家心血管疾病临床研究中心、国家心血管疾病临床重点专科、国家老年病临床重点专科、冠心病精准治疗重点实验室、医院冠心病临床诊疗与研究中心学术负责人；“登峰”人才培养计划、医院管理局“使命”人才计划团队负责人。曾获“北京市卫生系统领军人才”、“卫生优秀科技人才”、“新世纪国家级百千万人才”，是国家有突出贡献中青年专家、国家卫生计生委突出贡献专家、国务院特贴专家，获得“荣耀医者”荣誉称号，年获得“北京学者”殊荣；FACC、FHRS、FSCAI和FESC资深会员，中欧冠心病学院院长；中国医师协会介入心脏病协会常委、中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会主任委员、中国医疗保健国际交流促进会医疗质量控制委员会心血管疾病预防与治疗分会理事、中国老年保健协会心血管病委员会名誉主任委员、中国老年保健医学研究会慢病防治管理委员会主任委员、中国医师协会内科医师分会副主任委员、中国老年学学会老年医学委员会副主任委员、中华医学会北京心血管病学分会副主任委员、中国老年病学会心脑血管病专业委员会副主任委员等。任《心肺血管病杂志》社长、ChineseMedicalJournal、Angiology等多家医学杂志编委。擅长复杂、高难度和高风险的冠心病创新、综合介入治疗及心血管危重症急救。冠心病和心律失常介入导师，个人及指导手术量突破例。承担科技部重大专项“冠心病和房颤的诊疗规范和应用方案的精准化研究”，担任“冠心病精准治疗北京市重点实验室”及“首都医科大学冠心病诊疗与研究中心”负责人。
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编辑/排版：Cath/Sara
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