急性心肌梗死主要是由于冠状动脉粥样硬化基础上新鲜血栓形成所致，目前急性心肌梗死的治疗包括介入治疗和药物溶栓；在药物溶栓治疗心肌梗死的过程中，如何寻求新方式，让药物与血栓充分接触是治疗的关键。在今年举行的第二十二届全国介入心脏病学论坛（CCIF）上，来自哈尔滨医院的杨巍教授，从冠脉内溶栓及微循环改善的方向进行思考，精彩分享了冠脉内溶栓的新方式。
冠脉血栓的特点及性状
心肌梗死的本质是斑块破裂，先导致白血栓形成，再继发红血栓形成，是一种爆发性的“血栓瀑布”。冠状动脉易损斑块的破裂是STEMI的启动因素，凝血酶激活红血栓不断发展使血管闭塞血栓负荷更重、更长、更粘。白血栓是血小板组成部分阻断血流，红血栓是纤维蛋白+红细胞完全阻断血流。
按照临床经验，血栓在不同时间性质不同：3h以内的血栓疏松，溶栓剂可渗入，球囊易扩张，溶栓与PPCI疗效、预后相当。3-6h的血栓相对粘稠，血栓抽吸效果较好。6-24h的血栓更加粘稠。3-5天的血栓泥沙样粘稠，球囊扩张后血流难以恢复。7-14天的血栓机化。通过对冠脉内血栓负荷进行TIMI血栓分级，各种状态下的血栓形态各异，小血栓负荷即充盈缺损长度小于2倍血管直径，大血栓负荷即充盈缺损长度大于2倍血管直径，对于大量血栓负荷需要Angiojet治疗的常见类型（Figure1）。
Figure1
血栓分级及造影图
AMI治疗历程
回顾急性心肌梗死（AMI）的治疗历程，年以前为保守治疗，住院死亡率可高达30%；到了年，CCU有效治疗心律失常，住院死亡率约为15%；年发展为冠脉内及静脉溶栓治疗，住院死亡率10%；到年发展为直接行PTCA/PCI，住院死亡率5%左右。
对于急性心肌梗死（AMI）患者，现代治疗原则为迅速开通梗死相关动脉，减少梗死面积，保护微循环，改善预后，减少各种并发症的发生。
目前冠脉内溶栓方向思考
目前高负荷血栓再灌注措施包括急诊PCI、血栓抽吸、静脉溶栓、冠脉内溶栓；其不良预后有以下表现：1.阻塞血管，下游断流导致微循环破坏，导致心肌坏死；2.破碎血栓阻塞末梢血管，是慢血流成因之一；3.不同时间血栓，对专一药物反应变异，血栓机化导致药物治疗效果差；4.斑块内血栓残留，是晚期支架贴壁不良的首因。
因此，目前冠脉内溶栓需要解决以下问题：1.针对高负荷血栓、慢血流、无复流如何治疗；2.针对冠脉内巨大血栓该怎样处理；3.如何防止血栓移位，减少其他血管闭塞；4.不同时间段血栓如何处理；5.支架内血栓的处理；6.如何改善微循环；7.如何更好地改善心肌梗死面积，改善心肌再灌注，减少心血管死亡的发生。
血栓抽吸的争议及指南推荐
血栓抽吸面临三大问题：1.导管能否通过；2.抽吸成功率据文献报道为只有34%；3.抽吸后仍残留丰富的血栓。基于以上原因，导致血栓抽吸一直存在争议；与血栓抽吸争议相关的三个研究（TAPAS研究、TASTE研究、TOTAL研究）（Figure2），其中TOTAL试验结果于年ACC上公布，结果显示，与单纯直接PCI相比，血栓抽吸联合直接PCI不能使STEMI患者进一步获益，并增加了30天脑卒中的发生率。指南推荐方面，ESCSTIMI指南中对血栓抽吸的推荐级别为（Ⅱa，B），在ESC血运重建指南中血栓抽吸的推荐级别为（Ⅱb，A），在ESCSTEMI指南中血栓抽吸的推荐级别则为（Ⅲ，B）。
Figure2
与血栓抽吸争议相关的三个研究
寻求新方式——冠脉内溶栓
以往冠脉溶栓失败率较高，与静脉溶栓的结果差不多，主要因为冠脉内注射的药物无法渗透入血栓。因此寻求新的冠脉内溶栓方式，即让药物可直接作用于血栓，激活结合在血栓表面的构型有所改变的纤溶酶原变成纤溶酶，使血栓纤维蛋白迅速溶解；针对微循环细小血栓，以及血栓抽吸脱落的细小血栓、抽吸后残留的剩余血栓等均有效果。纤溶酶原激活剂的溶栓机制为，与血栓上的网状纤维蛋白结合，将纤溶酶原活化成纤溶酶，纤溶酶将血栓上纤维蛋白网打破，血栓崩解，作用完成后纤溶酶与α-抗纤溶酶结合，失去活性。
病例一
12小时血栓，经抽吸导管溶栓
病历摘要：男，73岁，持续胸痛12小时，Tnl58.2ng/ml（0-0.），CKU/L（55-），CK-MBU/L（0-25）。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST抬高，V4-V6导联ST段压低。心脏彩超：左室舒张末期内径50mm，EF：45%。冠脉造影显示，RCA近端起闭塞，血流TIMI0级。
手术过程：对该患者先进行球囊扩张，抽吸导管抽吸后仍无血流，于是通过抽吸导管给予尿激酶原20mg，多点给药，RCA远端显影，近段重度狭窄，血流TIMI1级，又于RCA近段植入支架，术后良好。
病例二
心梗4日血栓，经球囊尿激酶原溶栓
病例摘要：女，56岁，胸痛、胸闷4日。既往史：搭桥术后3年。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联抬高。心脏彩超：左室舒张末期内径51mm，EF：69%。冠脉造影显示，LCA弥漫动脉硬化，RCA近段狭窄90%，中段起闭塞，可见血栓影，血流TIMI0级。
手术过程：多次血栓抽吸，效果欠佳；造影显示血栓负荷仍重，血流TIMI0级。经球囊给予尿激酶原10mg于RCA中段冠脉内给药，造影显示血栓略减轻。经球囊再次给予尿激酶原10mg于RCA血栓处多点给药，造影显示：血栓减轻，血流TIMI1-2级。通过患者术中造影前后对比，尿激酶原亦可对心梗4日血栓有效改善（Figure3）。
Figure3
患者术中造影前后对比
总结
以往溶栓失败的主要原因，在于药物和血栓不能充分接触，因此可采用新的方法和理念，即将溶栓药物直接注入血栓内，让溶栓药物和血栓充分接触。冠脉内溶栓针对高负荷血栓、慢血流/无复流以及开口部位血栓均有着明显疗效，并且冠脉内溶栓对不同时间段的血栓同样有明显效果。冠脉内溶栓可经“指引导管、抽吸导管、微导管、刺破球囊等方式”，靶点给药，小剂量给药，改善微循环，改善心肌灌注，从而改善心功能以及预后。
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