杨景明，张小明，张学民，李伟，李清乐，蒋京军，沈晨阳，张永保作者单位
医院近期我们邀请到医院血管外科的李伟教授，从多年临床诊疗和经验积累出发，针对「下肢动脉硬化闭塞症」的流行病学、病因、病理生理、临床表现、诊断、非手术治疗、外科手术及介入手术治疗，并结合临床典型病例，做了一次系统的讲解。接下来，我们将为大家带来几篇主题相关的文献。上一期我们分享了医院血管外科团队的研究「例下肢动脉硬化闭塞症外科治疗效果分析」（点击阅读全文），今天为大家带来「双向内膜下血管成形术治疗长段下肢动脉闭塞」。一、背景对于长段下肢动脉闭塞病变，内膜下成形术(subintimalangioplasty，SIA)近年应用逐渐增多，为治疗下肢动脉长段闭塞性病变开辟了新途径，但仍有部分病例因导丝在内膜下无法返回真腔而导致介入治疗失败。逆穿成功后采用双向内膜下血管成形术(subintimalarterialflossingwithantegraderetrogradeintervention，SAFARI)可有效提高该类病变的治疗成功率。本文通过回顾运用该技术进行治疗的25例下肢动脉病变患者的临床资料，探讨该技术的优势和技术要点。二、临床资料纳入病例基本情况回顾性分析年5月至年10月于医院血管外科行SAFARI技术治疗的25例患者的临床资料。所有患者均为顺行动脉入路开通受阻或内膜下成形术无法返回真腔时联合逆行穿刺，采用SAFARI技术进行开通。
——其中男22例，女3例，年龄55~85岁，平均(69±9)岁。
——临床表现所有患者均有间歇性跛行，跛行距离均m，4例出现静息痛，合并足趾坏疽3例。
——合并高血压21例，糖尿病10例，冠状动脉粥样硬化性心脏病8例，脑梗死5例。
——动脉闭塞部位：髂动脉6例、股浅动脉15例、腘动脉及腘动脉以下动脉4例。
——术前踝肱指数(anklebrachialindex，ABI)平均为0.40±0.28。
——病变段长度平均(22±6)cm。
三、治疗方案所有治疗均在数字减影血管造影(DSA)室进行。根据术前CTA选择合理的穿刺入路。对于腹股沟远端病变，本组均选择对侧股动脉穿刺翻山入路。SAFARI技术
患者取平卧位，采用Seldinger穿刺法局麻下行对侧股总动脉穿刺，置入55cm6F翻山鞘。将5F多功能导管置于动脉闭塞处，用Terumo超滑导丝向下方闭塞段推进开通闭塞段，导管跟进造影，若发现进入内膜下，则行内膜下成形术。
导丝头端成“U”形后向下推进至闭塞远端动脉处，若反复尝试进入动脉真腔不成功(图1A)，根据造影情况选择闭塞段远端股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉等部位行逆穿。借助路径图模式或彩超引导进行定位，以20G或22G微穿刺针穿刺。穿刺成功后置人0.in导丝，一般不置人血管鞘，逆行逐步开通闭塞段，若导丝头端成“U”形或螺旋状前行提示已进入内膜下腔，将上方导管再送入内膜下腔，采用导丝穿至对侧导管技术(穿线技术，Flossing)或使用抓捕器，将导丝从对侧导管引出体外，沿导丝送人球囊逐步扩张并置人支架。本组中共9例患者成功采用“穿线技术”。双球囊技术
对于部分重度狭窄病变(图1B)，若导丝无法进入对侧导管，可采用双球囊技术(图1C)，即分别由顺行和逆行两侧置入扩张球囊，两个球囊头端相对，中间由内膜相隔。同时充起上下球囊进行扩张，将内膜撕裂，形成管腔后将导丝从对侧导管引出，经顺行穿刺点送出，建立通路(图1D)。应用支持导管将导丝置于远端，造影证实导管远端位于真腔内。导丝引导下送入球囊，由远及近顺序全程扩张闭塞段并置入支架(图1E)。因远端流出道较细，我们均选择顺行方向进行球囊扩张和支架置入，避免逆向进行。本组中共4例动长段闭塞患者成功采用双球囊技术完成开通。术后治疗及随访
——术后应用低分子肝素抗凝3~5d，长期口服拜阿司匹林肠溶片mg/次，1次/d，口服氯吡格雷50mg/次，1次/d，6个月左右。——术后观察及随访术后主要观察患者临床症状及有无并发症，1周内复查ABI，术后1、3、6和12个月及以后每半年门诊随访患者症状、体征改善情况。图1双向内膜下血管成形术血管造影过程。1A：导丝不能通过股动脉闭塞段；1B：股浅动脉长段闭塞；1C：逆行穿刺导丝再次进入内膜下腔，两端同时对闭塞段血管内膜下腔进行球囊扩张；1D：导丝返回真腔，经顺行穿刺点送出，建立通路；1E：完成球囊扩张后释放支架，显示血管通畅术。
四、结果手术结果
——共行逆穿28次，在逆向穿刺入路选择方面，经股总动脉下段8例，经股浅动脉下段4例，经胭动脉7例，经胫前动脉3例，经胫后动脉4例，经足背动脉2例。——2例因患者血管条件差，逆穿难度大，患者最终不能耐受长时间治疗，逆穿失败，2例因闭塞段严重钙化，顺、逆向导丝无法在内膜下汇合，未成功开通，1例逆行穿刺失败后再次尝试顺穿最终通过闭塞段，1例患者血管条件较差，1年期间历经3次介入治疗，前两次试行逆穿开通未成功，第3次逆行穿刺胫前动脉成功并最终完成开通，余逆行穿刺治疗均成功，技术成功率为21/28(75％)。
——复查ABI值平均为0.90±0.15，与术前平均值0.40±0.28比较，差异有统计学意义(t=5.28，P0.05)。围手术期并发症
围手术期无患者死亡。患者穿刺点均未发生穿刺点出血、假性动脉瘤、动静脉瘘及较大血肿等。随访结果
——本组25例患者，均获得随访，随访3～12个月，平均随访(6±3)个月。
——患者临床症状明显改善，包括静息痛消失、皮温升高、间歇性跛行消失或距离延长、1例足趾溃疡愈合。——随访期间1例患者术后6个月再次出现间歇性跛行，超声提示股浅动脉支架内闭塞，顺行入路开通受阻后逆穿左股浅动脉远段成功，联合溶栓治疗后最终开通。五、讨论SAFARI技术要点
——文献报道自年Bolia等首次报道应用SIA治疗股腘动脉闭塞以来，该技术得到广泛应用，1年通畅率为74％～87％，该技术成功率较高，并发症少，且通畅率与经血管真腔成形术无明显差异。操作中导丝能否重新进入闭塞段以远的动脉真腔是关键，失败率达10%~20%。国外文献报道，进入远端真腔困难时采用SAFARI技术能够提高SIA成功率。
——穿刺方案选择逆行穿刺点时，需根据闭塞段的位置和远端流出道的情况而定，包括股总动脉下段、股浅动脉下段、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉等。穿刺方案包括：彩超引导下穿刺(2例)，路径图模式引导下穿刺(4例)，透视下持续推注造影剂引导穿刺(21例)，切开显露穿刺(1例)等方法。
——直接穿刺直接穿刺的优点是创伤小、恢复快，缺点为患者配合差、穿刺难度大(血管口径较细，血管条件不佳)、增加手术时间、X线照射和造影剂用量。直接穿刺还有一定的并发症如穿刺点血肿、穿刺血管闭塞、夹层形成等。
——切开显露穿刺切开显露穿刺的优点是用时相对较短，成功率高，直视下穿刺和缝合血管，止血效果确切，缺点为不适于只有腓动脉一条流出道的病例，创伤稍大，有神经损伤、切口感染及切口不愈合的风险。
——穿刺体位既往腘动脉穿刺常规采用俯卧位，但术中转换体位较为繁琐，且由于患者多为老年人，俯卧位时间不宜过长，故本组例采用侧卧位，其优势在于患者易接受，且方便变换。根据腘动脉走行，选择胭窝下2cm正中偏外侧进针，膝关节微屈、略外展，并在路径图模式引导下进行穿刺，将显示屏放大。
——技术要点本组病例无血肿并发症发生，笔者认为除压迫止血彻底外，与选择应用微穿刺针及未置入血管鞘，且成功介入后逆穿点均用球囊腔内压迫3～5min有关。微穿刺针穿刺时有时不将针头保持为竖直状，而是将针尖部位弄弯曲，这样可以使其穿刺血管的操作更为容易一些。如果穿刺点为胫前动脉前壁、胫后动脉或位于踝关节上方时，则这种方法非常有益。
——穿刺装置一些操作者倾向使用0.英寸的导丝，其优点是这种导丝为现有导丝中直径最小。但是根据我们的经验，0.英寸导丝效果并不令人满意，因为穿刺装置的支撑效果通常不足以使其逆行穿过动脉的闭塞部位。我们认为0.英寸穿刺装置穿过闭塞部位的效果更佳。V.18?ControlWire?Guidewire(波士顿科学公司，美国)穿刺器械在这方面令人满意，其亲水性尖端形状可以改变，导丝这一特点使得其开通阻塞部位时遇到阻力最小，使其有足够的刚性通过全段闭塞部位。双球囊技术和溶栓技术
——双球囊技术
有时逆行导丝进入内膜下的部位与上方导丝处于不同的层面，在这种情况下，我们在闭塞段的两端同时进行球囊扩张，使两侧球囊的远端能形成有效的相互挤压。这项操作的目的就是破坏两个不同内膜下层面之间的隔层，从而形成一个管腔，为逆行导丝穿至对侧导管创造条件。逆行开通闭塞段后，导丝送入留置在对侧的导管内，如反复尝试未能成功，可采用抓捕器捕捞导丝。本组中2例患者应用了抓捕器。——溶栓技术
目前在闭塞段开通受阻情况下，可联合溶栓治疗。溶栓本身并不能解决动脉硬化等基础病变，但可提高对病变程度判断的准确性，因下肢动脉缺血行导管溶栓治疗患者，溶栓后病变段长度缩小，减少后期球囊成形损伤的内膜面积和支架植入数量。——技术应用
本组1例术后复发患者，顺行入路尝试通过左股浅动脉近段闭塞段未成功，再次采用SAFARI技术，逆行穿刺左股浅动脉远段成功，最终通过闭塞段。完成球囊扩张后造影见支架内狭窄仍明显，留置溶栓导管于原支架内，3d后行造影见原有支架血流通畅，少量残余狭窄30％。另1例左股-腘动脉搭桥术后患者，因突发右下肢静息痛就诊，造影见人造血管内充盈缺损，考虑血栓形成，合并左腘动脉和左胫前动脉闭塞，术中尝试通过左胫前动脉闭塞处失败，故决定暂进行溶栓治疗，3d后行造影可见左胫前动脉中远段主干延迟显影，最终在左足踝区逆行穿刺左胫前动脉成功并完成开通。SAFARI技术的优势
和传统的入路途径相比，双向内膜下血管成形术存在着技术上的优势：逆行穿刺部位距离闭塞病变的位置比较接近，使其穿过闭塞段的操作和控制更为容易；不易于偏离主干血管进入侧支血管，因为侧支血管常为向下延伸，与导丝方向相反。逆行开通往往较为顺利，可能与血管闭塞段两端形成原因有关，近端血管闭塞形成早，斑块、血栓质地较硬，远端血栓形成较晚、质地软。关于冠状动脉腔内治疗的研究显示，闭塞段远端含有较少的纤维组织和钙化组织，因此导丝更容易通过闭塞部位。目前越来越多的文献提到通过SAFARI技术治疗下肢长段闭塞病变，尤其是累及胴动脉远端三分支的TASCD型病变。Gandini等更是认为，应将SAFARI技术作为治疗累及胭动脉远端分叉长段闭塞病变患者的标准治疗方法。但我们更倾向于在SIA方法失败后，才选择SAFARI技术。SAFARI技术的风险和注意事项
——内膜撕裂
这项技术存在着一些难点和并发症，对操作者亦提出了很高的要求。在顺行操作时，应避免近端导丝对远端正常血管内膜的过度撕裂及扩大内膜下腔范围。我们考虑到远端流出道较细，均选择顺行方向球囊扩张和支架置入，避免由远端逆向进行，以减少逆穿点出血的发生率。——动脉痉挛
穿刺部位出现动脉痉挛较常见，必要时可使用硝酸甘油和罂粟碱等血管扩张剂。——作者经验
我们建议采用20～22G微损伤穿刺针，如闭塞病变钙化较轻，尽量选择无鞘操作，当远端无鞘操作困难时，应选择管径较小的4F血管鞘。在操作结束前，须对远端穿刺点进行造影，如发现远端穿刺点存在内膜撕裂，可选择小口径球囊进行扩张，使其贴壁。Fusaro等提出只在穿刺点插入一个0.英寸的导丝通过闭塞部位，这样可避免导人血管鞘，使穿刺部位尽可能最小。根据我中心和其他中心的数据研究证实，这项技术具有相对的安全性和可行性，但是我们认为部分病例不能采用这种治疗方法，特别是那些只剩一条血管可以为足部供血的患者，因为这种治疗方法可能会破坏现有唯一的一条足部供血血管。SAFARI技术的适应征和禁忌证
通过我中心和其他中心的经验，总结SAFARI适应证包括：——顺行动脉入路开通受阻或内膜下成形术无法返回真腔；——远端有可作为逆向入路且直径较粗的流出道血管；——患者能够耐受较长时间的操作。禁忌证包括：
——足背和胫后动脉均全程闭塞；——拟切开区域有明显感染；
——足部完全坏死。
六、结论总之，双向内膜下血管成形术是一项新颖的治疗技术，当传统的介入治疗方法未能实现血管的开通时，它是一种替代治疗方法。这种方法有着较高的技术成功率，且并发症少，但目前对其保肢的效果及生活质量的评估尚无长期随访的结果。SAFARI技术进一步提高了长段下肢动脉闭塞病变介入治疗的成功率，建议在传统介入治疗无法打通病变后尝试该项技术。-END-
资料来源：
杨景明,张小明,张学民,李伟,李清乐,蒋京军,沈晨阳,张永保.双向内膜下血管成形术治疗长段下肢动脉闭塞[J].中华普通外科杂志,2,29(10):-.
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