背景：桡动脉（RA）用于冠状动脉搭桥手术已经超过25年。最近证实的与桡动脉相关的临床获益，在未来几年可能会促使人们对这条桥血管产生新的兴趣。
方法：一群在系统性应用RA上具有丰富经验的外科医生总结了在冠状动脉搭桥手术中应用该桥血管的关键技术。
结果：术前评估尺侧侧支循环及注意靶血管的特点是成功应用桡动脉的关键。可以开放或内镜下采集和使用，优先使用超声刀辅助。血管舒张和抗痉挛方案的使用很重要，但目前缺乏有效的证据支持。桡动脉可用于多种不同复杂程度的搭桥方案。
结论：桡动脉是一条用途很广的桥血管，其技术要点较少，在冠状动脉搭桥手术的日常实践中很容易引入。
桡动脉在70年代开始用于冠状动脉搭桥(CABG)手术。到90年代改血管用于CABG已超过25年。胸外科协会数据库最近的数据显示，在美国只有不到6％CABG患者接受了RA移植。最近，首次随机对照试验显示使用RA取代大隐静脉（SV）进行CABG的临床获益明显。表1总结了对比RA与SV数据的重要随机对照研究。可见，在未来的几年内，会掀起使用RA的浪潮。
写这篇论文的团队在过去的二十年间已系统的使用RA进行CABG。本文回顾目前关于使用RA进行CABG技术应用，目的是为有意愿开展RA用于CABG项目的外科医生提供指导。
术前评估
手通常是尺侧支配的，前臂存在着多条血管，RA没有任何运动神经伴行。
从病史和体格检查筛选病人进行RA获取。RA获取应该避免先前具有手臂外伤、手术、血管炎或雷诺综合征的患者。RA获取的禁忌症是具有动静脉瘘的病人或有透析风险可能需要RA作为透析点的患者。
获取RA通常需要避免先前为冠状动脉造影而插管的患者。经桡动脉通路导致内膜增生和撕裂，外膜炎症和减少血管舒缩功能。也有证据显示血管造影通畅度降低。指南建议在经桡动脉途径后至少3月内不应使用RA。
稳定性心脏缺血和急性冠状动脉综合征患者适合进行RA移植。RA有痉挛的倾向，在术后早期病人有发生RA痉挛的风险，术后病人可能需要中度血管升压药支持。具有轻至中度左室功能障碍的患者通常适合进行RA移植。
最后一项考虑与病人的职业有关。即使用的是非优势手臂，职业依赖于良好运动能力的患者或许在术后会发现轻微不适与感觉异常。相反，在职业需要重体力劳动的患者中使用RA是可以接受的。
在体格检查中，病人应该拥有一个活动性完好的上肢。前臂的长度表明了RA的长度。前臂和手的尺寸或许能反应RA的直径。理想状态下，计划皮肤切口位置的皮肤应该是健康的，尤其是在开放获取时。有过乳房手术、腋窝切除和长期淋巴水肿的女性在对淋巴水肿的手臂进行干预后感染的风险增加，应予以排除。
患者应该有明显的桡动脉及尺动脉并且ModifiedAllen’s试验（MAT）阴性。MAT阳性表示手部尺侧循环不充分。假阴性可能由于不完全的RA压缩，手不处于中立位或检查房间太冷是可以发生假阴性。如果MAT是阳性，应进行重复试验以确定不是假阴性。
MAT阳性的时间尚不清楚。Habib等的一篇评论中认为6秒最常用。许多人接受10秒为阈值，认为小于5秒是正常的，5至10秒是边界线，大于10秒是阳性的。Kohonen和他的同事报道说用6秒标准23％的患者MAT阳性，然而用Ruengsakulrach等人报道的10秒标准5.6％的患者阳性。
另外的无创检查包括双相超声检查，伴或不伴数字压力测量的数字血管造影，脉搏血氧检查，这些检查可以联合进行也可以单独进行，常规仅限于MAT阳性患者。
双相超声检查可以显示桡动脉和尺动脉，可以确定血管大小和识别斑块，狭窄或钙化。这个检查通常是在术前或在手术室用便携设备进行。合适病人的RA大于2.0mm，几乎没有斑块和钙化。其他有价值的信息包括波形分析—RA应该要有三相血流，正常流速是40-90cm/s。双相超声检查可以提供手部尺侧側支循环的充分的信息：尺动脉受压迫前和受压迫时的巅峰收缩速度(相比与基线上升20％认为是正常)，RA近端闭塞时RA倒流，RA压迫手掌表浅分支倒流，RA压迫维持指动脉向拇指的灌注。
用多普勒血流图显示桡动脉压迫前后的搏动波形。基线时有边缘波形或无波形的患者，或由于RA压迫而出现搏动波形转变为边缘波形或消失的患者不适合进行RA获取。额外的数字压力测量提供了额外的客观评估-压迫RA时数字压力下降40-50％经常被用作切断。脉搏血氧测量是另一种选择。
虽然MAT特异性较高，但是其缺乏敏感性。Jarvis等人报道了与多普勒超声相比，6秒的敏感性是54.5％，特异性是91.7％。Kohonen和他的同事报道了与双相超声和数字血管造影相比6秒阈值的敏感性是73.2％，特异性是97.1％。在一项涉及名患者的研究中，85％的患者为MAT(5秒)阴性，所有在没有额外检测条件下进行了RA获取的患者没有手部缺血并发症。其余43名患者只有5名出现双相超声异常。这表明拥有异常MAT的患者应该进行额外的检测—MAT阴性的患者或许不需要进行额外的检测尤其是使用5秒或更低阈值的患者。
VanLeeuwen和他的同事对名经桡动脉血管造影患者的MAT与手部血管造影进行了比较。46％的患者存在不完整表浅掌弓，但是没有患者的深部掌弓不完整。MAT阴性与不完整表浅掌弓有明显相关性。
大多数的机构实践常规是使用MAT，双相超声或数字血管造影。患者的MAT阳性或側支循环较差不适合进行RA移植。MAT阳性或数字血管造影异常的患者要在手术室在RA压迫时进行脉搏血氧测定。
RA的获取
内镜vs开放
一个成功RA项目的关键部分是有效的RA获取。许多项目利用开放RA获取（ORAH）技术，但是内镜RA获取（ERAH）技术的使用越来越多。ERAH有更好的美容效果，但是需要去确保与ORAH相同的伤口感染几率，感觉或神经变化，内皮完整，最终要的是通畅性。
这两种技术都得到了很好的描述。取决于获取者的技术和经验，ERAH的获取时间通畅更长。Shapria等人报道说ERAH的时间要长5％：ERAH平均61分钟而ORAH平均41分钟。但是，拥有高超技能的术者通常能在20分钟内安全的获取RA（个人经验）。两种技术的伤口感染几率都比较低，但是一个最近的数据分析显示ERAH的伤口感染几率明显的低（OR:0.33,P=0.01）。
由于不同的评估方法和对神经感觉缺损的定义不同，报道RA期发生的神经感觉缺损率差异很大。Rahouma等人在一个数据分析中报道说ERAH总的神经感觉缺损率是15％，而ORAH组为27％。但是，Bleiziffer和他的同事发现ERAH的神经感觉缺损率是64％，而ORAH的病人为42％。
这主要是因为ERAH组表浅桡神经损伤率（45%）是ORAH组（23%）的两倍。ERAH相关表浅桡动脉神经感觉干扰似乎耐受性良好。但是，很明显的是ERAH组几乎没有出现前臂側支皮神经损伤，而ORAH组这个并发症的发生率为23%。
关于内皮完整性，Shapria和他的同事发现ERAH并不改变内皮依赖或非依赖性舒张。ERAH组合ORAH组黏附分子的表达在光镜和电镜上的组织学变化是相似的。Nowicki等人用免疫组化分析发现ERAH有较好的内皮完整性。
Dimitrova等人连续比较了名接受ORAH与名接受了ERAH的患者的RA通畅性。他们发现两组的通畅程度相同：ERAH组84%，ORAH组79%。这被Bleiziffer等人的一个50名患者的研究证实。临床上，ORAH与ERAH的术中及中期生存状况是相似的。Dimitrova发现两组的手术死亡率相同。Rahouma等人发现两组的生存状况没有差异。
但是，由于样本数量少和事件发生率低，所有引用的研究，包括数据分析都可能无法发现临床和血管造影的中等程度差异。
骨骼化与带蒂移植
年Taggart等人描述了ORAH期间骨骼化RA的技术。作者认为骨骼化的RA会提供额外的长度，有助于显示痉挛或破坏的区域，便于依序或者复合吻合，有助于判断移植长度避免扭曲或纠缠。关于非骨骼化RA的问题很少受到