胸痛危险应分为四层，致命性胸痛、较重的器质性病变、相对较轻的器质性病变以及精神心理疾病。其中致命性胸痛包括：急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、张力性气胸等，后两种发病少、易鉴别。
/胸痛的发生机制/胸痛的发生机制主要包括三方面：1）病灶直接刺激胸部感觉神经，通过脊髓丘脑束、丘脑皮质束反射引起；2）牵涉痛或放射痛；3）神经性传导递质减少或分泌失调引起的植物神经功能紊乱所致。/如何鉴别致命性胸痛？/鉴别致命性胸痛可分为3个部分，病史与症状、体征以及辅助检查。1)急性冠脉综合征（ACS）
病史与症状：?发作性胸部闷痛?压迫感、紧缩感或憋闷感?向上肢、后背部或颈部放散?劳累及情绪激动后诱发?持续数分钟至数十分钟，休息或服用硝酸甘油后可不同程度的缓解。应高度怀疑ACS。?如持续时间超过20min未缓解，需考虑心肌梗死的可能性。体征：
无特异性
?面色苍白、皮肤湿冷。
?一过性第三心音、一过性第四心音、二尖瓣返流引起的一过性收缩期杂音，严重者可闻及第一心音减弱、奔马律，室间隔穿孔可闻及收缩期杂音伴有震颤。AMI伴左心衰时，有相应体征。
?早期出现一过性血压增高，病程中都有血压下降，严重者可有低血压休克。
2）急性肺栓塞
病史与症状：1.无明显诱因的活动后呼吸困难或气促2.胸痛（分为胸膜炎性疼痛和心绞痛样疼痛）3.咯血（一般为小量咯血）4.晕厥（可为PTE唯一或首发症状）5.烦躁不安、惊恐甚至濒死感。临床上20%患者可出现呼吸困难、胸痛、咯血“三联征”。体征：呼吸系统：呼吸急促，发绀，有时可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音。循环系统：1.常见窦性心动过速，可合并期前收缩，室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤等。2.右心衰竭体征3.严重者可出现低血压、休克。其他：可伴有发热，多为低热，少数患者超过38℃。四肢：部分患者伴有DVT体征，患肢肿胀、周径增粗（双侧相差1cm）、疼痛或压痛、皮肤色素沉着、行走后肿胀加重。3）主动脉夹层病史与症状:疼痛是本病最主要和常见的表现。约90%患者突发前胸或后背持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛一开始就达到高峰，可以放射到肩背部，可沿肩胛区向胸、腹部及下肢放射，疼痛部位与病变位置有关。夹层累及相关动脉（颈动脉、无名动脉、腹主动脉、髂动脉、肾动脉、肠系膜上动脉、肝动脉）引起相关脏器缺血或坏死，可表现出相关症状（头晕、晕厥、缺血性脑卒中、咯血、呕血等）。体征：血压和脉搏改变：除非出现夹层外膜破裂、心梗或休克，一般血压会升高。两上臂血压差异明显（＞20mmHg）；颈动脉、肱动脉或股动脉一侧脉搏减弱或消失；肢体发凉、紫绀等。并发症：约半数I型和II型主动脉夹层者可出现主动脉关闭不全（夹层使瓣环扩张、撕脱、瓣叶下移或撕脱）、心力衰竭、心肌梗死（少数近端夹层的内膜破裂下垂物遮盖冠状窦口，多见下壁心梗）、心脏压塞引起的相关体征。/急性胸痛辅助检查要点/急性胸痛抢的是时间，因此使用辅助检查手段需遵循有助于最可能的诊断优先检查的原则。主要辅助检查需要注意以下要点：肌钙蛋白主动脉夹层、肺栓塞、心衰、心肌炎、肥厚型心肌病、肾功能不全、快速及缓慢性心律失常等均可导致肌钙蛋白升高，需与心肌梗死鉴别。主要鉴别点在升高程度不同和有无序列变化。D-二聚体升高主要提示体内凝血及纤溶系统的激活，肺栓塞、主动脉夹层、ACS均可导致D-二聚体升高，此外，炎症、肿瘤等也可致其升高。D-二聚体阴性排除诊断价值高，阴性（ug/L）有助于除外急性肺栓塞。有报道表明，急性心肌梗死只有5%的患者D-二聚体可以轻度增高。血气分析对肺栓塞的诊断具有一定帮助，但少数患者血气分析可能正常。心电图1）ACS典型的心电图改变为ST段抬高或压低。心电图的改变一定要结合病史和其它辅助检查进行解读，避免“就图论图”。2）急性肺栓塞心电图大多数非特异性心电图异常。最常见的为窦性心动过速。肺动脉及右室压力增高时可出现V1-V4的T波改变和ST段异常、SIQIIITIII征、完全或不完全性RBBB、肺性P波及顺钟向转位。3）主动脉夹层心电图为非特异性表现，多见高血压心脏病的心电图改变。超声心动图1）主动脉夹层：升主动脉根部的增宽及内膜片状影。经食管超声心动图检测更具优势，敏感性可达98%~99%，特异性为94%~97%，但对局限于升主动脉远端和主动脉弓的病变因受主气道内空气的影响，超声探测可能漏诊。2）肺栓塞：右心负荷的增重、肺动脉高压，右室功能障碍的表现有（1）右心室扩张（2）右心室壁运动幅度减低（3）吸气时下腔静脉不萎陷（4）三尖瓣返流压差30mmHg.高度怀疑肺栓塞。CTA对于高度怀疑大血管疾病及肺栓塞的患者应行大血管CT及肺血管CT检查。随着新的CT影像技术的开发，有望成为急诊胸痛三联征（ACS、主动脉夹层、肺栓塞）一站式筛查的有用工具。造影冠状动脉造影（CAG）可以准确的反应冠状动脉狭窄的程度和部位。但应在排除主动脉夹层后行该检查。肺动脉造影是了解肺血管分布、解剖结构、血流灌注的重要手段之一，是诊断肺栓塞的金标准。肺动脉造影术可以明确诊断、评估病情及指导治疗。在辅助检查中，CTA是一站式快速有效的诊断方法，考虑检查顺序时应该优先选择通过临床表现初步认为最有可能那个疾病的确诊方法，比如考虑ACS首先冠造，考虑急性肺栓塞可能性大首先做肺动脉CTA，考虑主动脉急性综合症首先做主动脉C丅A。以最大减少在过多检查过程中病情突变致命。《胸痛规范化评估与诊断中国专家共识》
/基本治疗原则/ACS患者指南推荐监护与一般治疗、解除疼痛、抗凝、抗血小板治疗，并在最短时间内再灌注治疗，防止并发症发生，提高生存质量。急性肺栓塞患者除了基本抗凝、溶栓治疗外还可以采取肺动脉导管碎解和抽吸血栓、肺动脉血栓摘除术并放置腔静脉滤器。主动脉夹层患者的药物治疗应行迅速降压迅速，将收缩压降至~mmHg(13.3~16kPa)或更低，可静滴硝普钠。并降低心肌收缩力：β受体拮抗剂，减慢心率60~70次/分。外科手术治疗：升主动脉夹层特别是波及主动脉瓣或心包内有渗液者宜急诊外科手术。介入治疗：主动脉内置入带膜支架封闭撕裂口扩大真腔已经成为治疗大多数降主动脉夹层的优选方案。MED24医学传媒面向广大医生及医学生，致力于打造中国最具影响力的医学视频资讯平台。敬请