目前，全球房颤患者数量巨大，由于人口基数大，我国更是房颤大国。抗凝是房颤治疗的核心，但在房颤合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者中，抗凝治疗仍面临着巨大挑战，需要临床医生考量更多因素。本文将通过一例房颤合并PCI患者应用以新型口服抗凝药物（NOAC）为主抗凝方案，获得较好获益的临床诊治经过分享，以期为临床实践带来更多思考。
病例作者：
医院谢佳佳副主任医师
点评专家：
医院刘兴斌教授
病例基本情况患者男性，58岁。主诉反复劳力性胸痛4月余入院治疗。
现病史
患者在4月余前反复出现胸痛，于劳累或精神紧张时多发，休息后可缓解。每次发作持续时间约3-5分钟，无他处放射痛。当时曾到我院就诊，未予特殊处理。1月余前，患者胸痛再发，性质同前，遂于外院就诊，行冠脉造影检查，诊断为“冠心病”，并行“阿司匹林，氯吡格雷、阿托伐他汀、地尔硫卓、曲美他嗪、单硝酸异山梨酯”等进行治疗，后症状缓解，以上症状未再出现。今到本院就诊住院作进一步诊治。
患者发病以来，无发热、寒颤，无大汗淋漓，无频死感，无神志不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰。患者精神尚可，睡眠一般，胃纳尚可，小便正常，大便密结，无腹痛腹泻，无尿多、尿急、尿痛。近期体重无明显变化。患者有高血压病史15年余，血压最高/mmHg，平日规律服用苯磺酸氨氯地平5mg/日。平素不检测血压。近日测血压控制在/90mmHg。患者既往有脑梗死病史，无遗留后遗症。
既往史
平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，有高血压史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史。5年前因左肾结石并左肾积水于我院泌尿外科行经输尿管碎石手术，过程顺利。否认外伤史、输血史。否认过敏史，预防接种史不详。
入院检查体格检查
体温36.4℃，脉搏99次/分，呼吸16次/分，血压/93mmHg。发育良好，营养良好，神志清楚，自主体位，步行入室，查体合作。全身皮肤色泽正常，未见皮疹、皮下出血点及瘀斑，毛发分布正常，皮肤温度正常、弹性正常，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
头颅大小正常无畸形。眼睑正常，结膜正常。眼球正常，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常。呼吸运动正常。双肺叩诊呈清音。脉律不齐，第一心音强弱不等，节律绝对不规整。未闻及干湿啰音。语音传导正常，心前区无隆起。心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感。
辅助检查
肌酸激酶（CK）60U/L，NT-proBNPpg/m；肌酐（CREA）79umol/L；血钾3.21mmol/L；血常规未见异常、凝血功能未见异常。糖化血红蛋白6.4%，空腹血糖5.06mmol/L，餐后2小时血糖10.06mmol/L。甘油三酯（TG）1.86mmol/L；总胆固醇（TC）4.47mmol/L；低密度脂蛋白（LDL-C）2.80mmol/L；尿酸（UA）umol/L；总胆红素（TBIL）12.7umol/L。
胸片检查提示，患者心肺膈未见异常。
心电图提示1、快速型心房颤动伴室内差异性传导2、左室高电压3、ST-T改变。胸片未见异常。
心脏超声提示，升主动脉内径增宽；左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低。
明确诊断阵发性房颤、非瓣膜性房颤，合并低血钾症、高脂血症、高血压病2级很高危组、心律失常、冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定型心绞痛、糖耐量异常、高血压性心脏病。颈动脉硬化。CHA2DS2-VASC评分4分，HAS-BLED评分3分。
诊疗经过年3月12日开始予患者阿司匹林mgqd、硫酸氢氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀40mgqn、倍他乐克47.5mgqd、氨氯地平片5mgqd、泮托拉唑40mgqd、氯化钾缓释片1gtid。
年3月15日复查示，患者血钾4.2mmol/L，遂停用氯化钾缓释片。继而于16日行冠脉介入治疗，前降支近中段狭窄50%，回旋支近段第一钝缘支狭窄85%，右冠近段狭窄80%-90%，术中于回旋支及右冠各植入支架一枚。术后用药：阿司匹林mgqd、阿托伐他汀40mgqn、硫酸氢氯吡格雷片75mgqd、倍他乐克47.5mgqd、氨氯地平片5mgqd、泮托拉唑40mgqd。
图PCI术后心电图检查
年3月18日患者出现快速房颤，静脉泵入胺碘酮，调整用药方案为：利伐沙班15mgqd、阿司匹林mgqd、硫酸氢氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀40mgqn、厄贝沙坦mgqd、胺碘酮0.2gtid、泮托拉唑40mgqd。
图患者出现快速房颤心电图检查
图使用胺碘酮，转律后心电图
年3月20日出院带药：利伐沙班15mgqd、硫酸氢氯吡格雷75mgqd、阿托伐他汀40mgqn、厄贝沙坦mgqd、胺碘酮0.2gtid、泮托拉唑40mgqd。用药后，患者血压、血脂均控制在正常范围，胸痛症状减缓。
临床思辨该病例为PCI术后合并阵发性心房颤动，术后出现房颤时在“阿司匹林+硫酸氢氯吡格雷”双联抗血小板基础上，加用“利伐沙班”三联抗栓治疗，出院时参考年关于房颤合并PCI的北美共识的建议：予“利伐沙班+硫酸氢氯吡格雷”的双联抗栓治疗。
通过对该患者诊治，可总结出：PCI术后合并心房颤动患者，使用三联抗栓治疗时，需要注意患者的出血风险，可根据患者表现情况调整药物剂量。如何才能更少地减少患者出血风险，需要权衡获益和风险。选用新型口服抗凝药，更为简便安全，疗效确切。
专家点评这是一例很有代表性的临床真实病例，中年男性，原发性高血压、冠心病心绞痛、糖尿病前期、阵发性心房颤动、脑梗死。该病例很好地展示了冠心病合并心房颤动的抗栓治疗如何尽可能兼顾血栓风险和出血风险，兼顾抗栓治疗的有效性和安全性。
另外，患者伴阵发性心房颤动，根据其CHA2DS2-Vasc评分，卒中风险高，抗凝治疗指征确切（I类推荐，A级证据）。可选VKA或NOAC，但优先选择NOAC。而对于冠心病心绞痛，在行PCI术后，需要两联抗血小板预防支架内血栓和心肌梗死，然而两联抗血小板预防房颤卒中效果不好，抗凝联合两联抗血小板出血风险又较高，多个研究证据支持抗凝联合单联抗血小板的方案抗栓效果不劣于传统三联抗栓，且出血风险显著降低。
综上，建议尽可能缩短患者三联抗栓治疗时间，尽快转为抗凝联合单联抗血小板（P2Y12受体拮抗剂）双联治疗，证据最多的方案为利伐沙班15mgqd+氯吡格雷75mgqd；最不推荐的则为华法林+阿司匹林两联抗栓，这种方案不能有效预防冠脉介入治疗后的血栓事件。
总体来讲，该病例的诊疗过程比较规范，治疗方案合理。但也存在一些值得改进或有待商榷的地方：该病例存在高血压合并低钾血症，及时纠正很重要，建议进一步检查找出病因或诱因；卒中风险和出血风险评分可进一步优化；另外，患者行PCI的指征建议进一步明确；快室率房颤发作时一般应该积极控制心室率，发现房颤后用药医嘱没有β阻滞剂，是否因存在相应禁忌症；出院带药胺碘酮mgtid，建议何时调整剂量？
此外，对于该患者值得我们探讨的问题还有，5年前脑梗死与心房颤动有没有关系？是否影响CHA2DS2-Vasc评分？
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