最新一期《Circulation》的心电图挑战病例很有意思，当然这肯定是少见病了。
1、女性、74岁。有高血压及吸烟（已戒）史。
2、乏力不适数天。无胸痛、气促，无腹痛、恶心。
3、8年前乳头状甲状腺癌行外科切除及碘辅助治疗。
4、心电图:前壁导联ST段显著抬高。
5、医院急诊冠脉造影没有发现阻塞性冠脉病变。
6、经胸心超提示左室心尖及心尖部室间隔明显增厚，无节段性室壁运动异常，EF正常。
本次由医院医院专家门诊，随访3周。心电图如下:
医院（3周前）
本院
急性ST段抬高的鉴别诊断包括急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、急性心包炎、血钾过高、心肌炎、肺栓塞等。持续的ST段抬高可出现在陈旧心梗室壁瘤形成、早期复极化、左心室肥大、Brugada综合症、束支阻滞复极化异常、胰腺炎和巨大的裂孔疝。
该患者没有胸痛症状但伴有典型的墓碑样ST段抬高，心电图提示心肌损伤，冠状动脉造影和心超未找到缺血证据。心电图没有对应导联ST段压低，3周后也没有发展为病理性Q波。心超检查与1年前对照室间隔明显增厚（见下图），胸部CT显示6.0×4.0cm涉及到心脏室间隔处肿块，并扩展到心尖的心外膜脂肪，伴胸腔淋巴结肿大。心脏MRI钆增强显示心尖部和室间隔中段的心肌有坏死样改变（见下图）。
2年前肺结节考虑乳头状甲状腺癌转移，进行了随访观察。这次CT扫描多个肺结节有增大。为明确诊断做了右心室心肌活检，病理不确定但可疑恶性肿瘤组织。
最后诊断“转移性心脏乳头状甲状腺癌”。
该病例提醒我们无症状的持续ST段抬高可能预示恶性肿瘤的心脏转移浸润。尸检发现恶性肿瘤心脏转移率为9.1%，最多的是肺癌、乳腺癌和血液系统恶性肿瘤，其次是胸膜间皮瘤和黑色素瘤。被尸检证实是心脏转移的病例，可发现在其死亡前3个月心电图呈缺血或损伤样改变，特异性达96%，但敏感性仅40%。肿瘤转移侵入到冠状动脉或肿瘤压迫冠状动脉可导致心肌梗塞，也会引起ST段抬高。而该病例肿瘤入侵的区域在室间隔及心尖部，没有侵犯到前壁和侧壁，而心电图却表现为前、侧壁样心梗表现。
以后持续性ST段抬高的鉴别，除了室壁瘤、早期复极综合症和Brugada综合症等等外，在恶性肿瘤患者应想到出现了心脏转移。
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