在上一期中（点击可查看），我们回顾了冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变的基本概念及基本技术，本期的内容将聚焦如何合理地选择这些基本技术。在实践中，针对不同的CTO病变，不同的术者会采取不同的策略尝试开通病变，高水平的术者掌握各种CTO治疗的基本技术并能根据具体情况灵活、合理的使用，因此能保持很高的CTO病变开通率，而初学者或治疗CTO病变经验相对缺乏的术者没有充分掌握基本技术或不能根据具体情况灵活地转变治疗策略，因而成功率相对较低。
为了使CTO病变的治疗策略标准化，使更多的术者能提高治疗成功率,也为了更好地培养、教育初学者，近年来，CTO病变的介入流程（algorithm）逐渐受到重视。年Brilakis等提出了CTO介入治疗的杂交流程（图一），该流程强调了双侧造影的重要性，指出应当根据对双侧造影结果的仔细解读来选择正向还是逆向途径启动CTO介入治疗，同时强调术中根据情况及时转化策略。但该流程主要基于西方国家术者的习惯制定，与我国及其它亚洲国家的情况和多数术者的习惯相差较大，年，亚太CTO俱乐部的专家结合亚太地区的情况发布了亚太CTO俱乐部的CTO介入治疗流程，以下我们通过解读该流程来介绍CTO介入治疗的基本策略。
图一CTO介入治疗的杂交流程
01
CTO病变难度的判断及病例选择
最早系统描述CTO手术难度及成功率预测因素的文献是年的欧洲共识，但迄今为止，使用最广泛的是年日本多中心CTO注册研究总结出的评分系统（J-CTO评分），如图二所示，该积分系统主要从影像学角度，采用五个变量对病变的难度进行了划分。
第一个变量是闭塞病变近端纤维帽的形态，如果闭塞近端有明显的锥形残端（taperstump），这是病变容易开通的特征，如果闭塞近段为钝型残端（bluntstump），尤其合并附近有分支发出的情况是病变困难的特征；
第二个变量是钙化，如果合并明显的钙化是困难的特征；
第三个变量是闭塞段内血管的迂曲程度，如果闭塞段内存在大于45度的弯曲提示病变困难；
第四个变量是闭塞段的长度，长度大于20mm是病变困难的特征；
第五个变量是既往介入治疗失败史。
将评分系统中五个变量的积分相加就是CTO病变的J-CTO积分，根据积分把CTO病变分为四类：容易（J－CTO积分0）、中等难度（J－CTO积分1）、困难（J－CTO积分2）和非常困难（J－CTO积分≥3）。
据研究统计，这四类评分的CTO病变的30分钟内导丝通过的成功率分别为87.7％、67.1％、42.2％和10.0％，最终成功率分别为97.8％、92.3％、88.4％和73.3％。随着病变难度的增加，不仅成功率逐渐下降，导丝操作的时间也越来越长。通常认为，J-CTO积分可以很好的预测30分钟内导丝通过病变的可能性，但是对于预测CTO最终成功率的价值存在争议。
图二J-CTO积分系统
根据J-CTO评分，亚太CTO流程提出了两条可操作性很强的指导性建议：
第一条建议是J-CTO积分达到或超过2分的CTO病变应当由CTO专家亲自治疗或在其指导下由其他术者治疗。CTO专家定义为至少有例CTO病变治疗经验且掌握所有CTO治疗技术、治疗成功率达到85%的术者；
第二条建议是CTO患者在决定治疗策略前应当接受冠脉CTA检查，评估病变时参考其结果。
02
慢性闭塞病变介入治疗策略
图三亚太CTO俱乐部CTO介入治疗策略示意图
图三总结了亚太CTO俱乐部推荐的CTO介入策略。首先，应当仔细评估CTO患者冠状动脉造影结果及冠脉CT的结果，据此制定合理的治疗策略。在术前评估中，有三个问题是最重要的：
第一，闭塞近端纤维帽是否明确；
第二，闭塞远端的血管显影是否清楚；
第三，是否存在可利用的侧枝通道。
鉴于术前评估的重要性，该指南特别指出，CTO的介入治疗不应当在患者接受冠脉造影后立刻进行，而是应当在充分阅读、评估造影结果并制定有针对性的治疗策略，且术者有充分的心理准备后再择期进行介入治疗。
2.1支架内闭塞病变。如果是单纯的支架内再狭窄导致的CTO病变，推荐首选ADR器械（波士顿科学公司生产的Crossboss导管）作为开通支架内闭塞病变的策略。Crossboss导管与0.英寸指引导丝和6F指引导管兼容，通过快速旋转推进，钝性分离支架内增生的内中膜组织，可以迅速通过支架内的闭塞节段，由于头端呈球形，Crossboss导管不会通过支架网孔进入血管壁内，也不会导致冠脉穿孔，因此用于治疗支架内闭塞病变极具优势。但如果支架内闭塞部位存在显著成角时，Crossboss导管通过会比较困难，此时可以用一根较硬的导丝先进入支架内闭塞病变，在该导丝的引导下，再快速旋转推进Crossboss导管。
2.2闭塞近端和远端纤维帽形态对首选介入策略的影响。对于闭塞近端有锥形残端（taperstump）、而且远端纤维帽附近没有分支、远端血管显影较好的CTO病变，推荐将正向导丝升级作为初始策略。对于闭塞近端无锥形残端或近端纤维帽不明确的CTO病变，如有条件，可在考虑在血管内超声（IVUS）指引下尝试正向导丝升级策略。如果没有血管内超声，且造影提示存在可以利用的逆向通道时，推荐将逆向技术作为初始策略。
2.3正向导丝升级技术的导丝使用策略。对存在锥形残端的CTO病变，建议起始选择锥形头端设计、有多聚物涂层的低至中等程度穿透力指引导丝（如FielderXT系列导丝、Gaia1st导丝），部分术者可能习惯使用非锥形头端的多聚物涂层导丝，如Pilot50导丝，也是可行的策略；如初始指引导丝未成功通过闭塞病变，建议升级为中等程度穿透力指引导丝，如Gaia2nd导丝，Pilot或导丝；如上述指引导丝仍无法通过闭塞病变，可升级至高穿透力指引导丝，如Gaia3rd导丝，Conquest系列导丝，Miracle12导丝。
2.4平行导丝技术和内膜下重入真腔技术的使用策略。平行导丝技术是正向途径中常用的导丝技术，当第一根导丝进入内膜下或闭塞段内小的分支时，一般应当开始使用平行导丝技术。即将第一根导丝保留在内膜下或分支内作为路标、同时起到阻挡错误入路的作用，在微导管支持下送入第二根导丝再尝试进入远端真腔。一般而言，第二根导丝的硬度应当高于或等于第一根导丝。尽管正向内膜下重入真腔（ADR）技术可以作为正向的首选策略，但在亚太地区，ADR通常是在平行导丝技术难以奏效时开始应用。如果符合以下几个条件，可以考虑选择ADR技术：
（1）近端纤维帽形态清晰；
（2）闭塞段较长，预计导丝难以完全通过；
（3）闭塞远端血管显影好，有较好的再入点（landingzone）且远端纤维帽附近无分支。
ADR器械包括Crossboss导管和Stingray球囊，Crossboss导管可以象操作微导管一样在一根工作导丝的辅助下输送到闭塞段，利用体外的旋转器快速旋转导管，使其自然前进，在内膜下制造小的、形状规则的假腔，随后撤出Crossboss导管，沿导丝送入Stingray球囊。
Stingray球囊是一个1mm的扁平球囊，有一个0.英寸导丝管腔连接三个出口，远端出口用于沿普通导丝输送该球囊进入内膜下区域并放置在准备穿刺进入血管真腔的位置，以4atm充气，球囊的两翼在内膜下自动环抱血管，这时其它两个出口彼此成度角，这两个出口附近均有不透X线标记，选择合适的造影投照体位，使球囊的扁平面与管壁平行（造影呈单轨征），此时如果球囊与管壁贴合良好就可以使其中一个扁平面上的出口朝向血管真腔，用硬导丝（Stingray专用导丝或其它硬导丝）沿该出口穿刺即能进入血管真腔，进入血管真腔时会有一个明显的落空感，与导丝穿出血管壁的感觉类似，此时如果CTO远端血管直径足够大，没有严重的迂曲，就可以将Stingray导丝一直向前送。但更为安全的方法是，利用Stingray导丝在内膜片上多刺一些贯通真腔的孔道，然后再交换为多聚物涂层导丝（Pilot50或Pilot），使其穿过这些孔道中的任意一个，就可完成再入真腔的操作，而多聚物涂层导丝在远端真腔的前行更加安全也更加容易。
2.5弯曲导丝技术(KWT)的使用策略。相对于使用特殊器械的ADR技术而言，亚洲地区的大多数术者可能更倾向于通过弯曲导丝技术来完成内膜下重入真腔技术。亚太CTO流程建议，当CTO闭塞节段走形不清楚、闭塞段显著迂曲或闭塞段存在显著钙化时，正向导丝升级策略很难通过闭塞段，此时可考虑首选弯曲导丝技术。如果闭塞段较长且有正向尝试失败历史时，正向导丝升级策略进展不顺利时应当及时转向弯曲导丝技术。
具体操作如下：在导丝进入内膜下之后，将导丝头端在内膜下有意识的塑成环状或者袢状，在微导管支撑下在血管内膜下继续推送，钝性分离内膜下组织，直至导丝从内膜下绕过坚硬的CTO节段导管闭塞段远端，然后再采取重入真腔技术将导丝头端调整入远端血管真腔内。
2.6血管内超声（IVUS）指导近端纤维帽穿刺。当闭塞近端纤维帽不清楚时建议通过IVUS来指导近端纤维帽穿刺。该策略通常需要8F及以上的指引导管以保证可同时送入超声导管和微导管，可首先使用中等程度穿透力指引导丝，如失败则建议使用高穿透力指引导丝，高穿透力指引导丝通过近端纤维帽后，如果闭塞段较长或者行走路径不清，可将其更换为中等程度穿透力指引导丝，当指引导丝难以进入远端纤维帽时，可能再次需要IVUS指导操控性能较佳的高穿透力指引导丝进行远端纤维帽的穿刺。
2.7逆向技术的使用策略。逆向技术极大地提高了复杂CTO病变介入治疗的成功率，目前是复杂CTO病变介入治疗策略的重要组成部分。逆向策略的应用分为两种情况：
第一种是正向尝试失败，但存在可利用的侧枝通道时，在术中由单纯的正向策略改为逆向策略；
另一种是预计正向策略非常困难但存在很好的可利用的侧支血管时，可以首选逆向策略。逆向时需要强调：
（1）侧支血管通常首选间隔支，但发育良好的心外膜侧支血管也可谨慎使用；
（2）通过侧支血管的指引导丝通常选择头端较软、触觉反馈及扭矩传递较佳的导丝，如Sion或Sionblue；
（3）通过侧支血管后推荐根据超选择性造影显示的远端纤维帽形态选择不同类型的导丝通过闭塞段，选择原则大致同正向导丝升级策略。
03
终止介入治疗的时机
复杂的慢性闭塞病变极具挑战性，术中有很多不确定的因素，没有术者能保证百分之百的成功率，权衡获益/风险比，及时终止手术也是术者需要考虑的重要内容。亚太CTO俱乐部流程对终止介入手术的时机也提出了具体的建议：当手术时间超过3小时、造影剂用量达到或超过3.7x肾小球滤过率（ml）、放射剂量超过mGy时，一般而言应当终止手术。
小结
（1）慢性闭塞病变的介入治疗不建议在冠脉造影后立刻进行，应当进行充分的术前评估、准备后择期进行。
（2）术前评估包括质量良好的冠状动脉造影结果和冠脉CTA。推荐使用J-CTO评分系统评价CTO病变的难度，难度较高的CTO病变建议在有经验的、全面掌握CTO介入技术的CTO专家完成或在其指导下进行。
（3）在术前评估中最重要的三个问题：闭塞近端纤维帽是否明确？闭塞远端的血管显影是否清楚？是否存在可利用的侧枝通道？
（4）根据术前评估决定首选治疗策略，在术中根据情况及时转化策略，注意终止介入治疗的时机。
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