作者：张媛媛1，王宇2，李春霞1
单位：1.云南省文山壮医院心血管内科；2.医院心内科
摘要目的
分析发生冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）病变的老年冠心病患者的临床和影像学资料，并探讨经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗对患者预后的影响。
方法
选取年2月至年11月在文山壮医院接受治疗的例CTO病变患者，根据年龄分为老年组（≥65周岁）例和非老年组（＜65周岁）例，收集患者的临床特征、冠状动脉造影、手术情况等资料，并通过3年随访记录患者的心血管事件再复发和死亡情况。
结果
老年组术前血肌酐浓度、吸烟患者比例、三支血管病变患者比例、血管迂曲或钙化患者比例明显高于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI治疗开通成功的老年和非老年患者再发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭以及再次血运重建等心血管事件的总发生率（11.42%、9.62%）明显低于PCI治疗开通不成功患者（29.55%、26.83%），差异有统计学意义（P＜0.05）。PCI治疗后的老年和非老年患者心血管事件发生率与病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。合并左主干病变是老年冠状动脉CTO患者3年心血管死亡的危险因素（OR=3.，95%CI：1.~6.，P＜0.05）。
结论
PCI治疗可作为老年冠状动脉CTO病变较为安全、有效的治疗方案。合并左主干病变是老年冠状动脉CTO患者3年心血管死亡的危险因素。
冠状动脉慢性完全闭塞（chronictotalocclusion,CTO）病变是指心肌梗死或造影结果显示冠状动脉血管闭塞超过3个月的病变[1]，在老年冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者中较为常见。由于经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）克服了常规冠状动脉旁路移植术存在的创伤大、回复慢、术后痛感强等限制，同时又具备了改善患者心功能，降低远期病死率等优势，使得选择采用PCI治疗的老年CTO患者数量逐年增加[2-3]。但是老年冠心病患者病情更为复杂，在行PCI治疗时需要仔细了解和掌握其临床资料和影像学病变特征。本研究分析了云南省文山壮医院收治的例发生CTO病变的老年冠心病患者的临床和影像学资料，探讨PCI治疗对患者预后的影响。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年2月至年11月在文山壮医院接受治疗的例CTO病变患者。纳入标准：有心肌梗死病史或检查确认有心肌缺血；动脉造影显示至少有1支冠状动脉血管完全闭塞且闭塞时间超过90d。排除标准：严重的瓣膜性心脏病、先天性心脏病及急性心肌梗死患者；严重心源性休克或左心衰竭患者；有重大手术史。根据年龄是否超过65周岁而被分为两组，其中老年组（≥65周岁）例，年龄（67.3±5.6）岁；非老年组（＜65周岁）例，年龄（53.4±6.2）岁。
1.2冠状动脉慢性完全闭塞病变诊断方法
采用德国西门子C臂数字减影血管造影（DSA）机，使用Seldenger技术进行股动脉或桡动脉穿刺，按照Judkins法分3个以上不同角度来进行摄影和判断CTO病变情况，判断标准为冠状动脉血管狭窄程度接近或达到%，确认病变后根据患者冠状动脉闭塞情况选择不同的标准技术方法（包括正向技术、逆向技术、ADR技术等）来进行PCI治疗[4-5]。
1.3经皮冠状动脉介入治疗开通慢性完全闭塞血管的标准
PCI治疗后（进行支架植入或者球囊扩张术）CTO血管狭窄程度低于30%，血流心肌梗死溶栓试验（thrombolysisinmyocardialinfarction,TIMI）达到2级以上为PCI治疗成功开通CTO血管的标准。
1.4资料收集
收集患者的疾病史、血肌酐、左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）等临床特征资料，安排2名专业医生分析患者的冠状动脉造影资料，收集CTO病变血管支数和类型、PCI治疗路径、PCI治疗开通成功率、、术中器械使用、血运重建、围术期并发症发生等情况。对患者进行3年随访，随访中记录出现疾病复发、心脏衰竭、再次血运重建、心绞痛、死亡的人数。
1.5统计学分析
采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析。符合正态分布定量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验和确切概率法检验。采用Logistic回归来分析老年患者预后的影响因素。以P0.05为差异统计学意义。
2结果
2.1两组患者临床特征比较
与非老年组相比，老年组的吸烟患者比例和术前血肌酐浓度[（78.65±19.82）μmol/Lvs.（71.84±14.97）μmol/L，t=6.，P0.05]均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。老年组患者在男性比例、原发性高血压（高血压）史、糖尿病史、心肌梗死病史及术前LVEF（48.32%±15.42%vs.51.19%±13.51%，t=2.，P=0.）与非老年组比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。
2.2两组患者慢性完全闭塞病变与经皮冠状动脉介入治疗情况
与非老年组相比，老年组三支血管病变比例、血管迂曲或钙化患者比例显著增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；老年组患者的CTO病变类型分布、PCI治疗路径分布、PCI治疗开通成功率、支架置入个数[（1.46±0.98）枚vs.（1.62±1.03）枚，t=-0.，P=0.]与球囊使用个数[（1.72±0.87）个vs.（1.58±0.78）个，t=0.，P=0.]以及手术时间[（70.6±11.3）minvs.（67.2±10.8）min，t=1.，P=0.]与非老年组比较，均差异无统计学意义，见表2。
2.3两组患者3年随访情况比较
PCI治疗开通成功的老年和非老年患者再发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建等心血管事件的总发生率明显低于PCI开通不成功患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；PCI治疗后的老年和非老年患者心血管事件发生率与病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组中PCI治疗开通成功患者的心血管事件病死率均明显低于PCI治疗开通不成功的患者（P＜0.05），见表3。
2.4术后3年发生和未发生心血管死亡的患者的临床资料比较
对术后3年发生和未发生心血管死亡的老年冠状动脉CTO患者的临床特征和CTO病变情况进行单因素比较发现，两类患者在PCI治疗开通成功、男性、合并左主干病变、CTO血管为右冠状动脉方面差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。
2.5Logistic回归分析结果
对上述术后3年发生和未发生心血管死亡的老年冠状动脉CTO患者的临床特征和CTO病变情况单因素分析差异有统计学意义的因素进行Logistic回归分析发现，合并左主干病变是老年冠状动脉CTO患者术后3年心血管死亡的危险因素，详见表5。
3讨论
随着我国老龄化人口比例的不断提高，老年人群CTO病变患者数量也不断增多，且多表现为多支血管病变，导致患者发生心血管事件的风险增大[6]。目前，采用PCI治疗的老年CTO患者数量逐年增加，这就给PCI治疗CTO病变的安全性和成功率提出了更高的要求。而由于老年患者血管病变更加复杂，因此，给PCI治疗领域带来了严峻考验[7]。
本研究纳入的CTO患者中，老年患者的高血压、糖尿病和心肌梗死病史比例与非老年患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05），而吸烟患者比例和术前血肌酐浓度均显著增高，差异有统计学意义（P＜0.05）；同时老年患者的CTO病变类型分布与非老年患者相比，差异无统计学意义（P＞0.05），三支血管病变比例、血管迂曲或钙化的比例明显大于非老年组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但是在PCI治疗路径、PCI治疗开通成功率、手术时间、支架置入和球囊使用个数方面与非老年组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明老年患者更加复杂的血管病变特征并未明显增加PCI治疗的难度并降低手术成功率，其主要原因是PCI治疗开通技术及经验的不断积累完善和手术医疗器械的不断改进。
此外，本研究结果还显示PCI治疗开通成功的老年和非老年患者再发心绞痛、急性心肌梗死、心力衰竭、再次血运重建等心血管不良事件的总发生率明显低于CTO开通不成功患者，表明通过PCI治疗开通老年患者CTO病变，能够有效缓解冠状动脉闭塞导致的心肌供血不足，改善患者心功能[8-9]，进而减少心血管不良事件的再发生[10]。同时，经过3年的随访发现，PCI治疗后的老年和非老年患者心血管不良事件发生率与病死率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），与糜涛等[11]研究结果基本一致，据此我们推断老年CTO患者能够采取PCI治疗获得与非老年患者相近的长期预后，这为采用药物治疗效果不理想或者不宜采用冠状动脉旁路移植术的CTO老年患者提供了更为理想的选择。本研究还发现，合并左主干病变是老年冠状动脉CTO患者术后3年心血管死亡的危险因素。左主干病变是指左主干血管狭窄程度超过50%，左主干为左心室提供70%的血流供应，如果左主干发生阻塞，则会导致严重的心血管不良事件。当老年患者发生右冠状动脉CTO病变时，如果左冠状动脉也存在严重狭窄性病变，尤其是左主干病变，则左冠状动脉可能会失去来自右冠状动脉的潜在侧支的保护作用，导致这类患者的预后更差。因此，对于合并左主干病变的老年CTO患者，在条件具备的情况应考虑置入左心室辅助装置来协助改善心功能，进而预防严重不良预后的发生。
综上所述，老年CTO患者的危险因素以及冠状动脉血管病变特征较非老年患者更加复杂，但并未影响老年患者PCI治疗的难度和CTO开通成功率；同时，PCI治疗开通成功患者心血管不良事件发生概率明显低于开通不成功患者，PCI治疗能够使老年CTO患者获得与非老年患者基本相当的长期预后，可以作为老年CTO较为安全、有效的治疗方案。
参考文献（略）
敬请