１ 病例资料
例1,男,66岁,既往有高血压病、脑栓塞病史，胸痛2周入院，入院血压/70mmHg(1mmHg=0.kPa)，心率68次/min,心电图提示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联有Q波。入院诊断:冠心病，急性下壁心肌梗死。择期行冠状动脉(冠脉)造影提示左主干(LM)正常,左回旋支(LCX)近段以远完全闭塞,左前降支(LAD)近中段斑块,狭窄70％左右,右冠脉(RCA)散在斑块。LCX为罪犯血管。
例2,男,58岁,有2型糖尿病病史,冠心病家族史,冠脉CTA提示3支病变,入院血压/70mmHg,心率60次/min,冠脉造影提示LAD近中段狭窄80％,LCX中段狭窄50％,RCA第1屈膝部以远完全闭塞，左冠向右冠提供Ⅲ级侧支循环，考虑右冠为慢性闭塞。
手术适应证及禁忌证:均参照年中国经皮冠状动脉介入治疗指南。
围手术期抗血小板及抗凝处理:2例患者入院后每天口服阿司匹林mg及氯吡格雷75mg，术前1d给予负荷剂量阿司匹林及氯吡格雷各mg顿服。术中给予肝素U/kg剂量抗凝。术后第1天起继续给予每天阿司匹林mg及氯吡格雷75mg。
手术步骤及准分子激光(ELCA)系统操作步骤:根据中因经皮冠状动脉介入治疗指南推荐,2例患者均选择经桡动脉径路。常规消毒铺单，穿刺右侧桡动脉,置入6F鞘管,选择合适的造影导管送至左右冠脉开口，多体位投照，完成冠脉造影检查。
例1应用6FEBU3.5指引导管,NS导丝通过LCX闭塞段到达远段,沿NS导丝送入0.9激光导管,0.9％氯化钠排空指引导管内造影剂，选择40J,40HZ,在闭塞段近段以1mm/s送入激光导管，同时经3联管以1ml/s推注0.9％氯化钠冷却,透视下激光导管到达闭塞段远段,回撤激光导管,造影提示LCX闭塞段开通,残余狭窄70％，直接置入2.5×38hellios支架。见图1。
例2选择6FsAL1.0指引导管,consair微导管.XT－R导丝通过闭塞段到达远段，tip－injection证实远段导丝在血管真腔,沿XT－R导丝送入0.9激光导管至闭塞段近段,选择60],50HZ,在闭塞段近段以1mm/s送入激光导管,同时经3联管以1ml/s推注0.9％氯化钠冷却,透视下激光导管到达闭塞段远段,回撤激光导管,造影提示RCA闭塞段开通，残余狭窄70％，直接置入3.5×33XienceV支架。见图2。
2 讨论
2.1ELCA的原理及机制
早期的激光技术于20世纪80年代被应用于临床治疗冠脉内病变，但因其具有并发症多、安全性低的缺点,逐渐被临床淘汰。准分子激光较石榴石激光等的优点在于波长短,消融病变时靠激光能将斑块组织分子键断裂,斑块组织发生汽化，而热效应较低,不至造成正常血管层的损伤。混合惰性气体与卤素元素(如XeCI)作为活性介质以产生短波长、高能量的紫外线(UV)脉冲光源。激光穿透深度与波长直接相关,采用UV激光(近红外线光源,nm)销蚀深度为30~50μm,释放更小的热量及更少的不必要的组织损伤，确保安全性。准分子激光组织消融由3种不同机制介导:光化学效应、光热效应以及光机械效应。准分子激光的特点是以脉冲方式发射(有足够长的时间进行冷却)，因此相对较安全。利用血管内斑块组织对激光能量的特殊吸收效应,通过激光发生器发射并经由专用光纤导管传输至病变部位，使斑块组织分子键断裂形成小于25μm的碎片，从而打通血管通路并起到斑块减容作用。激光销蚀过程中产生热量极少，作用距离仅0.1mm。
2.2ELCA操作注意事项
ELCA在操作过程中,应仔细选择指导导管使得激光操作时有充分的支撑并保持同向性。选择适当直径的导管,可遵循从小到大的原则，可选择直径为血管直径2/3的导管。引导导管应当插入良好并与动脉同向，确保0.9％氯化钠能够输送到导管前端。设置正确的脉冲频率和能力密度参数。首先用0.9％氯化钠将指引导管内的造影剂排空，并在整个激光激发过程中以1~2ml/s的流量进行持续灌洗。推进导管速度要慢,可以小于1mm/s的速度向前推进进入病灶传递激光能量脉冲，使得有足够的时间吸收和消蚀激光，导管要缓慢前行(0.5~1mm/s),同时推注0.9％氯化钠进行冷却，这些为操作安全性提供了保障。
2.3ELCA临床适应证
准分子激光销蚀术已在44个国家和地区使用,安全性和有效性被大量临床实践证实,主要适用于支架内再狭窄，重在减容，支架膨胀不全,导丝通过后球囊无法通过的慢性完全闭塞，桥血管及血栓病变等。
本研究选择的两例患者中，1例为急性心肌梗死择期行介入治疗的血栓病变,另1例为慢性完全闭塞病变,值得注意的是,两例患者行激光销蚀后均未应用球囊扩张,而是直接完成支架置入。
2.4ELCA治疗的安全性
ELCA导管在应用中有发生血管穿孔的风险，相关的荟萃分析显示ELCA穿孔发生率与同期纳入的多例接受支架置入术荟萃分析研究结果类似。在复杂慢性完全闭塞病变中使用时冠脉穿孔率增加。本例慢性闭塞病变患者行激光销蚀后出现胸部发热等不适症状，可能与激光局部释放能量有关。
总之,ELCA作为一种有效的辅助介入治疗手段,可以使得血管狭窄部位达到减容的效果，而不增加血管远段微循环栓塞风险,可使难以使用常规冠脉介入手术进行治疗的患者受益。
作者：徐泽升 彭万忠 袁永刚
医院副院长、主任医师、教授、博士生导师。国卫计委心血管病介入培训基地（冠心病专业）、河北省医学重点学科、河北省临床重点专科带头人。在韩国AMC心脏中心专题研修左主干疾病的介入治疗。培养硕士、博士研究生16名。
30年来刻苦钻研心血管疾病，对心绞痛、心肌梗塞、缺血性心肌病的治疗有丰富经验。冠心病介入治疗有较深的造诣，急诊冠脉支架、左主干支架、开口病变支架、慢性完全闭塞病变、经挠动脉介入治疗等多项技术国内先进水平。
国家知识产权局专利1项，河北省科学技术进步奖三等奖4项、沧州市科技进步一等奖2项、沧州市科学进步二等奖3项，发表国家级核心期刊论文余篇，SCI收录论文5篇。
中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会常务委员、中国医师协会心血管病分会基层工作委员会副主任委员、河北省医学会心血管病分会常务委员。
主编《CTO介入治疗疑难病例荟萃》、《冠状动脉左主干疾病》等6部。举办会议：海峡两岸CTO介入治疗高峰论坛（每年6.16-6.18日）
推荐阅读徐泽升:由“庖丁解牛”管窥“医生手术”
徐泽升:《孙子兵法》与CTO开通策略
未经授权不得转载或转载请注明医学网
长按识别