邓剑平教授
博士
副主任医师
硕士生导师
医院神经外科副主任主持国家自然科学基金一项，陕西省级课题三项，发表论文十余篇。主要从事脑血管病的介入和手术治疗相关的工作，能够同时完成出血性脑血管病和缺血性脑血管的介入和手术治疗等。中国医师协会神经介入专业委员会常委
中国卒中学会神经介入分会委员
陕西医师协会神经介入专业委员会副主任委员
第1期
我经常说缺血和出血最大的区别是缺血是先讲理再动手，出血是直接动手。话很粗暴，其实缺血首先就是评估该做不该做的问题！现在很多医生非常推崇指南，指南没有的坚决不动！！我也认为指南很重要，但是指南的诞生肯定是建立在实践客观存在的基础上，而实践操作是因为需要解决的问题存在，因而只要问题存在，而指南没有明确解决方案的，我们就可以去尝试！今天我们说的这个病例就是如此！地上本没有路，人走的多了也就成了路。神经系统血管的慢性闭塞病例不少，除了我们常说的卒中和TIA症状，还存在很多其它问题，如认知障碍，持续缺血影响正常生活！现在研究告诉我们吃药对一部分人不行，搭桥结果也不行，那就不管这些患者？当然不行，最近大家开始尝试开通！但慢闭开通没有强大的证据支持，所以很多需要个体化的评估和治疗。今天讲述的是一位58岁的男性患者，一个月前突然出现右眼模糊（记住是右眼哟），伴有头昏，行走加重，当时CT未见明显异常。抗血小板治疗，一个月间间断发作几次右眼视物模糊，头昏，尤其是直立体位容易出现，家人也发现其记忆力，理解力，沟通能力都有明显下降！进而行头颅核磁和脑血管CTA检查！发现左侧颈总动脉闭塞（是左侧哟）。术前CT未见明显的梗死灶
术前核磁没有发现新鲜梗塞灶
术前CTA原始图像显示左侧颈总动脉不显影
CTA三维重建更清晰显示左侧颈总动脉从起始至分叉部位闭塞
来到唐都，进一步行脑灌注检查CTP和脑血管造影DSA。发现左侧大脑存在低灌注的情况。DSA发现其它血管还好，左侧颈总从弓上发出来就闭塞了！左侧血供主要通过左侧椎动脉肌支逆向供应！头颅CT灌注成像显示左侧CBF下降
主动脉弓造影提示左侧颈总动脉未显影
造影提示左侧颈总动脉起始残端
右侧颈内动脉正位造影提示不代偿左侧大脑中动脉血供
左侧椎动脉正位造影早晚期提示代偿左侧颈内动脉血供
左侧椎动脉造影侧位像提示椎动脉通过肌支血管--枕动脉--颈外动脉--颈内动脉逆向残余左侧颈内动脉颅内血供怎么办？做还是不做？要做，怎么做？人民的智慧是无穷的，集体讨论。抽丝剥茧一点一点分析！症状：发作性头晕，体位性加重，日常认知功能下降，都符合低灌注的表现。但是左侧颈动脉闭塞，右眼模糊，不吻合。如何解释？血液偷流也不能解释清楚。影像检查CTP明确提示左侧脑区低灌注！开通的必要性：患者持续缺血是存在的，影响日常生活。可行性：病史一个月，闭塞时间尚短，估计闭塞是新鲜出炉的！方法：先尝试正向介入开通，不行再复合剥脱加逆向开通！充分和患者本人及家属进行沟通。积极，同意按照商定方案手术！服用阿司匹林5天，完成各项准备！在8FGuiding导引下应用泥鳅导丝，微导管和硬的微导丝都无法通过颈总残端，分析可能颈总起始部存在动脉硬化性狭窄，进而引起闭塞！果断改为颈总动脉剥脱，再逆向开通！
内膜剥脱术显示左侧颈总动脉相关分支，并阻断
剥脱颈动脉内的斑块
剥脱后光滑的内膜
缝合颈内动脉并在颈总动脉阻断，保证颈外动脉对颅内血管代偿存在，防止出现缺血性并发症。
剥脱出来的斑块
颈总内膜剥脱以及置鞘的手术通过颈总动脉逆向留置的动脉鞘，尝试通过泥鳅导丝和微导管微导丝，都能到达主动脉弓，但是造影和感觉都是在夹层内，即使多次调整方向，同时应用两个系统，都进入夹层！多次尝试之后，再次尝试正向通过！也许是逆向通过松动了斑块，也许是这次运气好，正好找到闭塞柔软的部分，居然顺利通过闭塞端！这时颈部未缝合颈总切口开始流血，直接给予缝合，然后闭塞颈内动脉，开放颈总动脉和颈外动脉，防止后续操作斑块落入颈内系统！然后将造影管交换上去，造影确认在真腔内！再经过交换将微导丝上到颈外动脉！先用5mm球囊扩张，再换7mm球囊扩张，最后在颈总起始部放置9?40Wallstent支架，通畅后放开颈内临时阻断，血管完全通畅！缝合颈部切口后手术顺利结束！
通过颈总动脉鞘逆向过闭塞段，但是找不到真腔
逆向通过到达主动脉弓，微导管造影发现在夹层内
多次逆向进入夹层后，尝试正向通过泥鳅导丝
通过泥鳅交换导丝进入造影，之后确认是否为真腔
颈总缝合后夹闭颈内动脉起始部，通过8FGuiding行路图显示颈总起始部存在充盈缺损。
路图下应用球囊扩张左侧颈总动脉起始部。
路图下释放9*40Wallstent支架
支架释放后透视像显示支架影像
支架释放后左侧颈总造影结果
支架释放后主动脉弓造影，提示左侧颈总动脉通畅
术后左侧颈总动脉造影颅内血管状态
术后左侧颈总动脉造影侧位颅内血供术后患者清醒，意识清楚，没有任何新增症状！常规核磁DWI检查未发现新鲜梗塞灶，头颅CTP检查发现左侧脑区灌注恢复！一周复查CTA提示开通的血管通畅。目前患者已经出院一个月，写这篇帖子之前电话家属，原来发作性眼花头晕没有再出现过，行走运动正常！认知功能也明显改善，家里觉着和术前像换了一个人！术后核磁没有发现新的梗塞灶
术后一周复查CTA提示血管通畅良好
术后复查头颅CT灌注发现左侧血供明显改善。这是一个成功的病例，也是有复合手术室以后做的第二例颈总动脉闭塞复合开通！客观地说了，最终开通有一点运气成分，自己也没有想到多次逆向尝试无望后，正向鬼使神差地过去了！思考剥脱在整个手术中的作用，没有象术前计划的那样提供有力支撑直接逆向开通，但还是起到了很大作用：逆向多次通过斑块让正向介入开通可行；切除大量斑块简化了介入开通难度；减少支架等耗材的使用；保护了颈内动脉系统，防止意外栓塞。每一项新的技术和实践都有一个成长和成熟的过程，如何避免在这期间付出额外的代价，取得最佳效果，是我们努力做到事情！外科医生总是努力追求技术上的进步和创新，当然技术非常重要，但技术之外的每一个细节其实和技术同样重要。整个手术历时六个小时，术前计划考虑到每一个可能得细节，或可能出现的问题。集体的力量是无穷的！集思广益，全面评估，精细操作，永远都是我们的法宝！神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方