声明：本讨论来源于介入并发症群，版权所有，转载请注明出处（专家姓名+本俱乐部）。文内观点针对特定病例，不具备广泛临床指导意义，请勿简单模仿，以免对患者带来负面影响。对于盲目模仿文中方法带来的不良后果，本俱乐部不负任何责任。
本期主持：乐普医疗
冠
脉穿孔
发生率约0.1－0.58％；
旋磨、旋切或激光成形术中，发生率为0.5－3.0％；
球囊与器械导致的穿孔占74％，导丝导致的穿孔占20％，其余6％原因不确定；
穿孔后死亡的发生率约0％－9.5％，心肌梗死4％－26％，急诊外科手术24％－36％；
可发生在不同大小的血管，多见于分支及末梢血管。可以是明显的漏血或局部渗血，表现为造影剂直接漏入心包或局部，也可以是末梢血管不易发现的小的渗漏；
少数情况下冠状动脉穿孔在术中未能发现，术后数十分钟至数小时后由于少量持续出血导致心包填塞
及时诊断并积极治疗是降低患者病死率的关键。
冠
脉穿孔分型--Ellis分型
Ⅰ型
造影剂局部呈蘑菇或溃疡状向血管外突出，局限于冠状动脉外膜下，无外漏；
多由导丝、支架或旋磨、旋切装置引起；
较为常见；
包裹性；
多是良性，有迟发心脏压塞可能。
Ⅱ型
造影剂渗漏至心肌或心包内，但无喷射状漏出；
包裹性；
球囊延长时间低压扩张处理后，死亡、心肌梗死或心包填塞的发生率较低。
Ⅲa型
造影剂通过1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心包；
游离性；
进展迅速并出现心包填塞，常需要急诊外科手术。
Ⅲb型
造影剂通过1mm的冠脉破口呈喷射状漏入心腔或其它地方；
游离性；
相对稳定，但可导致动脉-心室瘘或动静脉瘘。
冠
脉穿孔分型--Ajlui分型
Ⅰ型（限制型穿孔）：造影剂蘑菇状向血管外突出或造影剂限制性外漏（EllisⅠ型和Ⅱ型）；
Ⅱ型（自由穿孔）：造影剂持续外漏入心包、心腔或冠状静脉（EllisⅢ型）。
危
险因素
临床危险因素
心力衰竭；
高龄：穿孔患者的年龄比未发生穿孔者增加10岁；
女性0.4％vs.男性0.22％；
死亡的危险因素还包括：高龄、心包填塞及急诊外科搭桥手术。
器械危险因素
导丝：超滑和硬导丝，进入夹层或进入远端或分支后继续推送穿出；
球囊：血管管径与球囊直径的比例≥1：1.3，压力过高，切割球囊；
支架过大；
旋磨、旋切、激光消融装置：较PTCA增加5～6倍；
临时心脏起搏器；
≥术后4h延迟性心包填塞：造影未发现明确出血部位，可能有小的穿孔。
操作危险因素
解剖危险因素
闭塞；
成角；
严重迂曲；
细小冠脉（2.5mm以下）；
分叉；
严重钙化；
长病变。
临
床表现
依其出血量的多少和速度而定；
轻者可无明显症状，重者则表现为急性心包填塞；
出血可影响病变远端及侧支循环的血液供应，出现心前区疼痛，心肌酶增高；
出血速度较慢的患者，持续性低血压及大汗是其常见的临床表现，单纯补液及应用升压药疗效不明显。
临
床诊断
直接证据
冠脉造影可见到造影剂外溢；
心包内造影剂滞留影；
术后超声心动图见新发心包积液；
X线透视下发现心影增大、心脏搏动减弱或消失伴心影外缘透亮带。
间接证据
术中远端血管腔的缩小除外冠脉痉挛后，应考虑冠脉穿孔；
术中或术后出现的其它原因不能解释的恶心、烦躁、胸闷、胸痛、心动过速或过缓和低血压状态；
心电图呈各导联普遍呈低电压或非特异性ST-T改变。
治
疗原则
保持血流动力学稳定；
心包穿刺引流解除心包填塞；
封闭穿孔。
治
疗手段
封闭穿孔；
外科手术；
逆转抗凝；
栓塞；
覆膜支架；
逆转抗凝；
持续低压力球囊扩张；
心包腔内注射凝血酶。
推荐阅读
关于冠脉穿孔的更多实战技巧，