朱文华，祝悦，陈丽英，陆梅佳，方力争
浙江大学医院
摘要
目的探索心血管病发病危险度评估方法，建立早期动脉硬化风险预测评估模型与干预路径。方法依据健康大数据研究队列，检测心血管代谢风险因子，采用Cox比例风险评估方法，建立早期动脉硬化风险预测模型及信息化评估软件，并制定干预管理方法。结果通过建立基于人群健康体检大数据的早期动脉硬化风险评估模型，预测心血管代谢危险人群发生动脉硬化的危险性，并确定早期健康管理路径，制订分层、分级干预方法，进行全程干预管理、连续跟踪随访。结论实施早期动脉硬化风险评估与干预管理路径将促进心血管代谢高危人群的高效管理，提升早期评估预防质量，降低心血管代谢高危人群发生动脉硬化性疾病的风险。
关键词：动脉硬化；风险评估；健康管理
心脑血管疾病严重危害国人健康，已成为重大的公共卫生问题。根据年中国心血管疾病年度报告，心血管疾病死亡率居城乡居民总死亡原因的首位，75%以上因心血管疾病致残致死的患者出现动脉粥样硬化[1]。动脉粥样硬化是连接心血管危险因素和心血管事件的中间病变，因此，防治早期动脉硬化可延缓心血管事件发生的时间。
国内外多项研究致力于探讨基于人群构建心血管风险事件评估模型[2]，量化动脉粥样硬化性心血管事件的发生风险，对尚未出现心血管终点事件（如冠心病、脑卒中）的风险人群进行积极干预，以降低动脉粥样硬化性心血管事件发生率[3]。国外得到极大认可的模型包括Framingham风险评估模型[4]、汇总队列心血管风险评估公式（PCE）、欧洲系统性冠状动脉风险评估模型（SCORE）和WHO/ISH发布的《心血管疾病预防指南》等[5]。目前，西方国家发布的预测模型对白种人的预测效果较好，但在预测中国人群的心血管事件发生风险时往往存在高估风险或缺乏相关研究支持的问题[6]；年我国在心血管病一级预防专家共识中推荐了适合国人的心血管病风险评估模型，医院研究团队进一步构建了不同性别的基于10年ASCVD发病风险预测的China-PAR模型[7]，提高了对中国人群心血管事件发生风险的预测价值。
国内外动脉粥样硬化心血管事件模型在开展人群心血管病风险事件预测中均具有较高的预测价值[8]，但主要针对将心血管事件作为终点结局建立预测模型，而针对早期动脉硬化风险评估的发生尚缺乏研究。由于动脉硬化是心血管事件的前期病变，因此，本研究针对早期动脉硬化进行风险评估并建立预测模型及健康管理路径，为防治心血管疾病提供重要依据。
1建立优化的早期动脉硬化风险评估模型
基于目前国内外心血管风险评估的现状，本研究根据心血管代谢危险因素的队列观察，进行连续随访，以Cox比例风险模型为基础[9]，以早期动脉硬化为终点结局，建立基于人群健康体检大数据的早期动脉硬化风险评估模型，为防治早期动脉硬化提供新的途径。在建立过程中，本研究基于浙江省健康体检人群大数据库，在已有代谢综合征与动脉硬化随访队列的基础上，进行数据筛选与初期评估，整理动脉硬化危险因素资料，进行初步统计并分析，以是否出现动脉硬化（结构改变及功能改变）为结果，进行相关性及危险度分析，建立早期动脉硬化相关的危险因子模型。
将建立的早期动脉硬化危险因素模型与国内指南中推荐的动脉粥样硬化性心血管疾病Cox比例风险回归预测模型中的风险因素进行分析和拟合，建立优化的早期动脉硬化风险评估模型，并在研究中对该模型进行验证。
1.1健康信息系统数据采集、筛选与分析
1.1.1数据收集基于浙江省各地市抽样健康体检信息构成的大数据库（年至年），筛选和采集目标数据。研究对象纳入标准：①年龄25～65岁者；②有完整动脉硬化危险因素数据的体检者。排除标准：①已确诊严重心脑血管疾病者；②严重肝肾功能障碍者；③患有肿瘤、结核和感染性疾病者；④随访中断者。本研究经伦理委员会讨论通过，所有研究对象均知情同意。
1.1.2分析动脉硬化危险因素将国内指南推荐的3个风险模型（版中国缺血性心血管病危险评估模式、中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究China-PAR模型及版指南动脉粥样硬化性心血管疾病ASCVD10年发病危险预测模型）中涉及的所有危险因素作为早期动脉硬化危险相关的初始研究因素，提取包括年龄、性别、心血管事件家族史、吸烟、BMI、腰围、收缩压、舒张压、血糖、甘油三酯、胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等数据，进行Logistics回归统计分析。
危险因素测定方法：采用《中国高血压防治指南》中推荐的血压测量的方法测量血压；按WHO制定的方法测定腰围（站立位并正常呼吸，测量最低的肋骨和髂嵴之间的中点处的腰围）；空腹采血，采用氧化酶法测定甘油三脂、胆固醇水平，采用直接匀相测定法测定高密度脂蛋白、低密度脂蛋白水平。
1.1.3动脉硬化评估方法早期动脉硬化结构改变的评估方法：采用PhilipsHD11XE彩色多功能超声诊断仪进行颈动脉超声检测，以动脉内膜中层厚度＞0.9mm或斑块形成为早期动脉硬化判断标准。
早期动脉硬化功能改变的评估方法：采用动脉硬化测试仪VP-（BP-RPEⅢ）进行检测。被检者取仰卧位，深呼吸3次，保持安静5min后测量左右两侧肱踝动脉的脉搏波，计算肱踝动脉脉搏波传导速度（baPWV）值及baPWV改变率（相对于该患者同性别、同年龄正常参考值改变的百分比），以超过mm/S或baPWV改变率＞10%为异常。
1.2建立动脉硬化风险预测模型并验证
1.2.1根据健康人群体检大数据，建立动脉硬化危险因素相关模型对动脉硬化危险因素资料进行数据分析，以是否出现颈部动脉硬化（结构改变及功能改变）为结果，进行线性相关性分析及Logistics回归，建立早期动脉硬化相关的危险因素模型。公式为：Yi=β0+β1X1i+β2X2i+…+βkXki+μii=1，2，…，n。
1.2.2对比并拟合优化动脉硬化危险因素，确定并验证优化的风险评估模型将统计结果中确定的危险因素与国内指南中推荐的动脉粥硬化性心血管疾病风险评估的主要危险因素进行对比分析，分别采用Logistics回归模型及Cox比例风险回归模型等预测模型进行拟合，分析各因素间的交互作用，将心血管危险因素拟合成优化动脉硬化性心血管疾病风险模型，作为本研究动脉硬化风险评估的预测模型。
根据优化的动脉硬化风险预测模型，对国内外的心血管事件预测模型进行信效度的初步评价和实践应用。最终模型计算得到的心血管事件风险分为3组：动脉硬化性心血管疾病发生风险＞10%为高风险组；风险5%～10%为中风险组；风险1%～5%为低风险组，见图1。
2建立早期血管硬化风险评估模型的计算机辅助软件
建立及实施早期动脉硬化风险评估方法，通过计算机辅助软件进行血管健康评估实施系统，录入心血管风险评估因子，并通过综合分层评估，采用COX回归统计方法，建立早期动脉硬化风险评估预测系统模型，将心血管代谢危险因子等量化数据建立系统量化模型，基于多个心血管代谢危险因素的相对危险度（RR）与发病率的关系得出早期的动脉硬化危险因素的赋值，采用计算机软件评估系统进行风险评估（按模型法进入软件分析程序），对心血管代谢高危人群进行筛查，并建立早期血管硬化风险评估模型的计算机辅助软件，见图2。
3以目标为导向，建立早期动脉硬化的健康管理路径
制定健康目标及管理方案：根据早期动脉硬化风险评估结果中的低危、中危、高危状态设定最佳理想目标、分级管理（一级、二级、三级）；制定干预管理计划、确定随访项目、管理时间、管理内容；确定行为方式健康处方，改善不良习惯或行为，进行早期干预，实施有目标、有计划、有措施、有跟踪、有指导的血管健康管理。
在统一程序化的管理平台下，进行干预、连续跟踪随访，包括评估分级、制定目标、确定随访管理的项目及时间（按月、季度、半年及年度管理等）、生活方式干预管理（饮食、运动、心理等）、心血管代谢危险因素连续干预管理[8]，并进行质量评估-反馈分析，保证健康管理的连贯性，达到血管健康管理的目的，主要健康管理路径见表1。
4讨论
4.1早期动脉硬化风险评估及健康管理的意义
心血管代谢危险因素可直接引起动脉硬化，能预测心血管疾病的发生风险，并提示早期心血管病变的危险程度，因此，改善心血管代谢危险因素是提高心血管疾病防治水平的关键环节[10]。动脉硬化早期功能改变（脉搏波传导速度)及结构改变（颈动脉内膜中层厚度及动脉斑块）是心血管事件的独立预测方法。因此，早期检测动脉硬化功能改变和结构改变，进行心血管代谢危险因素与早期动脉硬化的风险评估与健康管理，可为预防心血管疾病提供重要基础。
年中国卫生部医政司联合多部委倡导提出“中国血管健康工程”，通过高危人群筛查和干预、患者疾病全程管理、公众教育等一系列活动来提高国人的血管健康水平，遏制中国心脑血管疾病发生率和死亡率的上升趋势[11]，其中进行早期动脉硬化风险评估及健康管理可及时发现早期心血管病变，及早预防和干预，防止动脉硬化进一步进展，有利于提升血管健康管理水平。
4.2国内外风险评估模型为早期动脉硬化风险评估方法提供依据
目前，国内外研究团队已经构建多种心血管病风险评估模型。最为经典的模型为Framingham冠心病风险预测方程，采用多变量Logistics回归模型，纳入年龄、胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、舒张压、糖尿病、吸烟等危险因素。医院研究团队构建的China-PAR模型[12]，以Cox比例风险模型为基础，不仅纳入国外模型中的年龄、吸烟、血压、血脂情况，还纳入了腰围、ASCVD家族史以及地区区域等因素，提高了对我国人群心血管事件发生风险的预测价值。因此，国内外风险评估模型对早期动脉硬化风险评估的推进作用，本研究根据心血管代谢危险因素的队列观察，优化国内外的风险评估模型，以早期动脉硬化为终点结局，建立基于人群健康体检大数据的早期动脉硬化风险评估模型。
4.3建立早期动脉硬化风险分层评估的价值
风险评估是指对个体未来患病的危险进行量化评估，用于描述和估计个体未来发生某种特定因子导致疾病的可能性[13]，即在建立在多因素数据分析的基础上，采用统计学方法得出患心血管疾病的风险与危险因素之间的关系模型，通常采用Cox回归模型进行风险预测[14]。本研究将国内外指南中推荐的测定颈动脉B超（动脉硬化结构改变）及动脉脉搏波传到速度（动脉硬化功能改变）作为早期动脉硬化的判断标准，对纳入研究的人群进行动脉硬化检测，并按动脉硬化风险度高、中、低危进行分层，将建立的早期动脉硬化危险因素模型与国内指南的动脉粥样硬化性心血管疾病Cox比例风险回归预测模型中的风险因素进行分析和拟合，建立优化的早期动脉硬化风险评估模型，并在研究中对该模型进行验证。同时通过计算机信息平台进行智能加工，建立信息化早期动脉硬化风险评估软件预测模型。
4.4早期动脉硬化危险分层评估是血管健康管理路径的关键
制定科学合理的健康管理路径是早期动脉硬化防治的关键，国内外研究表明[15]，通过路径管理可提高慢性疾病及常见健康问题的管理水平，控制慢性疾病的危险因素，降低慢性疾病的发生率。通过路径管理的研究探索，制定及实施系统的早期动脉硬化的健康管理路径，将早期动脉硬化风险评估-分层评估-分级管理-质量评估-反馈分析融入健康管理随访计划，有利于整体管理早期动脉硬化，防止其进一步发展。本研究在设计早期动脉硬化管理路径的过程中，以降低早期动脉硬化风险程度为目标，将分层评估及连续服务路径运用到其随访管理中，使早期动脉硬化的健康管理更规范、有效地实施。
综上所述，通过队列随访观察，创建优化的动脉硬化风险评估模型，研究与探索血管健康评估实施系统，将早期动脉硬化分层评估及连续服务路径运用到其随访管理，并进行低、中、高危人群的分级连续管理，进行综合分层评估与干预管理，有助于心血管代谢高危人群的筛查及预防[16]，可更规范、有效的实施早期动脉硬化的健康管理。通过实施风险评估与全程管理，