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病理简介患者李某某，女，77岁
入院日期：-6-7
主诉:规律腹膜透析1年半，胸闷、憋气1周。
现病史患者1年半前因慢性肾功能衰竭尿毒症期开始规律腹膜透析治疗，3-4袋/天，可超滤-ml/天。患者1周前无明显诱因出现胸闷、憋气，夜间无法平卧，无咳嗽、咳痰，无寒战、发热，无明显胸痛，为求进一步治疗收入院。患者近期神志清，精神欠佳，饮食可，睡眠欠佳，大便正常，小便较前减少，具体量不详。
既往史冠心病病史30余年，使用心可舒治疗；
高血压病史20余年，血压最高/mmHg，使用缬沙坦控制血压，血压控制在-/60-70mmHg；
多发腔隙性脑梗死病史1年半；
心肌梗死病史1年半。
体格检查T36.1℃,P78次/分,R18次/分,BP/67mmHg
神志清，精神差，尿毒症面容，贫血貌
双肺呼吸音粗，未闻及明显干、湿性啰音
心率78次/分，律规整，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及收缩期杂音
腹平软，可见腹透管引出
双下肢轻度凹陷性水肿
初步诊断1.慢性肾功能衰竭尿毒症期
肾性贫血
腹膜透析
2.冠状动脉硬化性心脏病
陈旧性心肌梗死
心功能IV级（NYHA分级）
3.高血压病（3级，很高危）l4.腔隙性脑梗死
入院后化验结果心电图心脏彩超治疗方案建议改血液透析，患者拒绝。
氧气吸入5L/min，半卧位
尿毒症：腹膜透析5袋/天，金水宝
贫血：再造生血片、红源达、叶酸、促红素
抗血小板：拜阿司匹林mgqd
降脂:立普妥20mgqn
倍他乐克缓释片23.75mgqd
扩冠：异舒吉10mgivdripqd
控制血压：代文80mgqd
降肺动脉压：前列地尔其它：万爽力、苏麦卡
病情变化4天后患者出现胸闷、胸痛，无法平卧
化验示：CK-MB3.3ng/ml，CTNI.26ng/L
3小时后：CK-MB4.3ng/ml，CTNI.72ng/L
请心内科会诊
治疗方案调整建议CRRT治疗，患者再次拒绝
氧气吸入5L/min，半卧位
尿毒症：腹膜透析5袋/天，金水宝
贫血：再造生血片、红源达、叶酸、促红素
抗血小板：拜阿司匹林mgqd，泰嘉50mgpoqd
降脂：立普妥20mgqn
倍他乐克缓释片23.75mgqd
扩冠：异舒吉2mg/h持续泵入逐渐加量至5mg/h
控制血压：代文80mgqd
改善微循环：前列地尔
其它：万爽力、苏麦卡
病情变化5天后患者未再胸痛，仍反复胸闷，无法平卧
心电监护示：血压-/70-80mmHg，心率70-80次/分，血氧饱和度85-98%
化验示：血红蛋白76g/l，尿素氮21.5mmol/l，肌酐umol/l，BNP30pg/ml
治疗方案吸氧10L/min
异舒吉5mg/h泵入
再次建议CRRT治疗。
同意！
CRRT治疗2次，共脱水ml
病情好转无胸闷、憋气、胸痛
可以平卧
生命体征平稳
复查心电图治疗方案血管通路长期管病情好转无胸闷、憋气、胸痛
可以平卧
生命体征平稳
异舒吉用量血压变化出院时情况化验结果前后对比
出院时治疗方案血液透析3次/周
贫血：红源达、叶酸、促红素
抗血小板：拜阿司匹林mgqd，泰嘉50mgpoqd
降脂:立普妥20mgqn
倍他乐克缓释片23.75mgqd
扩冠：异乐定50mgpoqd
控制血压：代文80mgqd
患者特点肾衰合并心衰特点讨论硝酸酯改善急性心肌缺血的机制讨论异舒吉剂量：
初始剂量1-2mg/h开始
根据患者情况调整剂量，每20-30分钟递增2mg/h，最大剂量通常不超过8-10mg/h
患者心衰时可加大剂量，个别可高达50mg/h
问题1.耐药问题
2.有明显贫血病人禁用
3.NT-ProBNP与心衰的关系
4.射血分数和心功能的关系
作者简介
冯静静
医院肾移植科
主治医师，医学硕士。年毕业于山东大学医学院临床医学七年制专业，毕业后在医院血液净化肾移植科工作至今，擅长尿毒症，血液透析，腹膜透析，长期管置入术，动静脉内瘘成形术等相关的诊疗工作及临床操作，已帮助很多尿毒症患者减轻病痛，受到广大患者的一致好评。科研上，上学期间即成功申请大学生创新项目实验基金，并顺利结题，工作期间已在国内外期刊上发表多篇学术论文。
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