摘要
大动脉转位（TGA）是发绀型先天性心脏病，占先天性心脏病发病率的7%~9%。TGA的心室与大动脉的连接不一致，主动脉起源于形态学右心室，肺动脉起源于形态学左心室。TGA患儿发绀症状常与合并畸形的程度和类型相关。TGA手术方法包括姑息性手术和根治手术。对于TGA合并大型室间隔缺损（VSD）的患儿，最好选择出生后6个月内施行手术。如不治疗，就会很快发生肺血管阻塞性病变，形成继发性肺动脉高压（PAH），错过最佳手术时机，使围术期危险性增高。对继发PAH并合并VSD的TGA年长患儿，应采取分期杂交手术治疗和PAH靶向药物治疗，防止术后右心室功能失代偿，以达到最佳远期结果。
先天性心脏病；大动脉转位；室间隔缺损；肺动脉高压
1.病例介绍
患儿女，8岁，因口唇发绀、发现心脏杂音8年入院。患儿出生后口唇、指（趾）端发绀，哭闹后加重，医院就诊，查体发现心脏杂音，1岁医院检查诊断为：先天性心脏病：完全性大动脉转位（TGA）、室间隔缺损（VSD）、肺动脉高压（PAH），由于家庭经济原因未能行手术治疗。患儿平素体质差，口唇、指（趾）端发绀，哭闹后加重，不喜活动，活动后易气喘、喜蹲踞，易患感冒、肺炎。无双下肢水肿、呼吸困难、晕厥、咯血等表现。
入院查体：体温36.8℃，脉搏次/min，血压/60mmHg（1mmHg=0.kPa），体重21kg。患儿发育迟缓，营养差，神志清，精神可，口唇、指（趾）端发绀，双下肢无水肿。双肺呼吸音粗，无干、湿啰音。心前区轻度隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外1.5cm，搏动弥散。心率次/min，律齐，胸骨左缘第3~4肋间闻及2/6级收缩期杂音，肺第二音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及。
辅助检查：心脏彩超检查示：先天性心脏病：TGA（升主动脉起源于右心室位于右前，肺动脉起源于左心室位于左后）（见图1和图2），VSD（肺动脉瓣下，双向分流），动脉导管未闭（PDA）（直径1.5mm），PAH（重度，肺动脉瓣反流压差72mmHg），左心室射血分数（LVEF）0.61，左心室短轴缩短率（FS）32%，左心室30mm、右心室21mm增大。X线摄影检查示：双肺纹理增粗、增多、模糊，心影向左下增大明显，心胸比率0.58。心电图检查示：窦性心律，心率次/min，右心室肥大。血液化验示：红细胞（RBC）7.04×/L，血红蛋白（Hb）g/L，血细胞比容（HCT）60.6%，凝血酶原时间（PT）14.5s，国际标准化比值（INR）1.23，指端经皮血氧饱和度74%，股动脉血氧饱和度77.2%。
诊断为：先天性心脏病：TGA，VSD，PDA，PAH（重度），心功能Ⅲ级。
2.诊疗经过
患儿入院后，限制患儿活动量，予间断吸氧，口服地高辛、螺内酯、卡托普利片，强心、利尿、扩血管治疗改善心肺功能。静脉输注硝普钠0.5μg·kg-1·min-1，每天应用8h，扩张血管降低体肺循环压力；应用山莨菪碱松弛痉挛的平滑肌，改善微循环；口服波生坦靶向治疗PAH。
完善各项化验、检查后，于入院第6天在全身麻醉下行心血管造影及右心导管检查。用猪尾巴导管由股动脉-主动脉逆行插管至右心室（见图3），造影剂用碘海醇，1.5mL/kg。造影显示：升主动脉位于右前连接右心室，造影剂经膜周部VSD进入左心室，然后肺动脉显影位于左后，肺动脉扩张，主动脉与肺动脉比例约为1：2，左、右肺动脉及远端分支发育良好，无残根样改变，圆锥间隔无偏移。冠状动脉分布根据Leiden分类和命名，标记为[1R12LCx]，无主动脉壁内走行。经股静脉送入右心导管至右心房-右心室-VSD-左心室-肺动脉，测得肺动脉压力为93/64（平均压78）mmHg，同期主动脉压力为99/68（83）mmHg。进行各心腔及大血管测压、血气分析，计算肺血管阻力为.1dyn·s·cm-5。
患儿病史长，继发重度PAH，导致肺血管阻塞性病变，错过了最佳手术时机。为提高手术安全性，选择的手术方案为分期杂交手术。一期行大动脉调转（ASO）术、动脉导管结扎、VSD修补并造瘘。术后若出现肺动脉高压危象（PHC），室间隔瘘口可右向左分流，减轻右心功能衰竭症状。若肺动脉压力下降且平稳，二期介入封堵室间隔瘘口。
继续予强心、利尿、降PAH药物治疗至入院第20天，行外科手术矫治心内畸形。予静脉复合麻醉、气管内插管，留置经食道超声探头。开胸后测肺动脉压力为/66（86）mmHg，同期主动脉压力为/78（96）mmHg。游离并结扎未闭的动脉导管，应用硝普钠将主动脉压力降低至93/55（70）mmHg，测肺动脉压力为85/50（60）mmHg。全身中度低温（26~28℃）、低流量（80mL·kg-1·min-1）体外循环、心包腔内置入冰泥、心脏局部深低温下进行ASO术。通过三尖瓣探查见VSD约20mm，选择0.6mm厚的Gore-tex补片、中央造瘘口6mm，用4-0双头垫片线间断褥式缝合固定。充分游离主动脉、肺动脉根部，于冠状动脉起源上方1.5cm处横断升主动脉，环绕两侧冠状动脉开口直至主动脉窦底部，切除U形主动脉壁，检查并游离左、右冠状动脉近段。在肺动脉近分叉处横断肺动脉，尽可能保留肺动脉远端长度。避免冠状动脉扭曲，选择肺动脉根部吻合位置，用打孔器打孔，两个均约5mm，用7-0prolene线连续缝合，将左冠状动脉移植至肺动脉根部；右冠状动脉由于距离远、张力大，用自体心包延长后吻合至肺动脉根部，防止吻合时损伤、紧张、成角和扭曲。升主动脉与肺动脉根部用6-0PDS可吸收缝线连续缝合吻合，重建左心室与主动脉的连接。利用“裤衩形”心包片重建右心室与肺动脉的连接。开放主动脉阻断钳，冠状动脉充盈良好，心肌红润，心脏自动复跳。心律、血压平稳后，停止辅助循环。再次测量肺动脉压力为47/21（35）mmHg，主动脉压力为91/51（68）mmHg，左心房压力为11mmHg。50%氧浓度机械通气条件下，动脉血氧饱和度为98.9%。留置肺动脉测压管，需连续监测肺动脉压，及注入肺动脉内药物。
术后常规连续监测有创动脉压、中心静脉压、肺动脉压、动脉血气分析。呼吸机条件设置：呼气末正压（PEEP）5mmHg，过度通气，使二氧化碳分压（PCO2）维持在25~30mmHg。应用小剂量多巴胺、硝普钠等血管活性物质，维持良好的心排血量。PAH的靶向药物治疗方案为：在重症监护治疗病房（ICU）期间，吸入用伊洛前列素溶液雾化吸入，每4小时一次；术后第3天停止机械通气，4h后开始口服波生坦靶向治疗PAH。并服用地高辛、螺内酯、氢氯噻嗪、卡托普利片等强心、利尿、扩血管药物，改善心功能。
术后患儿病情稳定，未出现PHC、右心功能衰竭等并发症。心脏彩超检查提示：室间隔瘘口左向右分流压差24mmHg，三尖瓣局限反流压差60mmHg，少量心包积液。术后第7天因经济原因停用吸入用伊洛前列素溶液。术后第10天停多巴胺、硝普钠等静脉输注药物。术后第12天患者出现轻度胸闷、心慌表现，肝脏肋下触及2cm，双下肢无水肿。复查X线摄影见心影饱满扩大，心脏彩超检查示中等量心包积液，化验B型钠尿肽（BNP）浓度为pg/mL。考虑原因为肺动脉压力高、右心功能不全，导致出现心包积液。予静脉输注氨力农治疗，并加强利尿，控制出入量平衡或出超，5d后，心影减小，心包积液量减少，自行吸收，复查BNP浓度为pg/mL。此后，强心、利尿药物减量，随即心包积液量增加；增加药物剂量，心包积液量减少。如此反复至术后1个月，仍不能停用静脉药物。1~2次/周复查心脏彩超，均提示室间隔瘘口左向右分流。
分析病情认为，左向右分流加重右心室负荷，血管活性物质剂量不足时，则出现心包积液。因术后肺动脉压力明显降低、无大幅度波动，可以行二期瘘口封堵术。全身麻醉下穿刺右侧股动、静脉，留置鞘管。右心导管测右心室压力为53/7（27）mmHg，肺动脉压力为50/20（32）mmHg。建立股静脉-右心房-右心室-室间隔瘘口-左心室-主动脉-股动脉轨道，选用腰8mm边4mmVSD封堵器，封堵室间隔瘘口。左心室造影见跨室间隔左向右分流消失，右心导管测肺动脉压力下降至45/20（30）mmHg。心率、血压平稳，成功释放封堵器。术后应用硝普钠扩血管治疗3d，仅用上述各种口服药物治疗，未再出现心包积液，顺利出院。
3.病例分析
TGA是胚胎期圆锥动脉干发育畸形，圆锥部旋转运动和吸收异常所致的一种常见的发绀型先天性心脏病，发病率为0.2‰~0.3‰，约占先天性心脏病总数的7%~9%，居发绀型先天性心脏病的第二位。
3.1TGA的解剖特点
TGA的定义为心房与心室连接一致，而心室与大动脉连接不一致。含义为主动脉起自形态学右心室，而肺动脉起自形态学左心室（见图1和图2）。非氧合血通过右心室到主动脉，而肺静脉氧合血通过左心室到肺动脉，从而一心室排出绝大部分血液仍回流至该心室。体循环与肺循环各走各路径而失去循环互交的生理原则，其间必须有房间隔缺损（ASD）、VSD或PDA的交换血流，患儿方能暂时存活。常见的合并畸形有：ASD、VSD、PDA、左心室流出道梗阻、冠状动脉畸形等。
3.2TGA的临床特征
TGA患儿发绀症状常与合并畸形的程度和类型相关[1,2]。室间隔完整的患儿出生后发绀明显，依赖于动脉导管与卵圆孔的开放，仅能维持最低限度的组织供氧，多数患儿由于组织缺氧和酸中毒死亡。合并大型VSD的患儿，肺部血流量多，心室的血液混合明显增多，动脉血氧饱和度明显升高，发绀程度轻，甚至不易被发现，但肺循环超负荷，易出现充血性心力衰竭或继发性PAH。合并左心室流出道梗阻的患儿的发绀程度取决于梗阻轻重。常见梗阻部位在肺动脉瓣下，由右心室扩张引起室间隔偏移所致。心脏体检见心前区轻微膨隆。听诊有收缩期杂音，较柔和。第二心音单一。肝脏可增大。可表现气促，肋间凹陷。
3.3TGA手术方法
根据TGA解剖条件、患者年龄、伴发的其他心内畸形来决定手术方法。
姑息性手术：①房隔造口术或房隔切除术：适用于不伴有ASD或VSD的TGA婴儿；②肺动脉环缩术：适用于伴大型VSD的患儿；③体肺动脉分流术：适用于重度肺动脉狭窄患儿。
根治手术：①Mustard或Senning术：为心房内调转术；②Rastelli术：适用于TGA伴VSD和左心室流出道梗阻者；③ASO术：左心室压力必须超过右心室压力的60%；④Damus-Kaye-Stansel手术：适合于TGA伴右心室流出道或主动脉瓣下严重狭窄者；⑤Nikaidoh术：用于TGA伴VSD和左心室流出道狭窄的患儿。医院改良此手术为双动脉根部调转（DRT）术，以解决术后冠状动脉供血不足及重建后右心室流出道非生长性的难题[3]；⑥二期Switch手术：需患儿年龄大于4到8周龄、左心室压力低于右心室压力的60%。
3.4TGA合并VSD
约20%~30%的TGA患儿合并VSD，缺损可为各种类型[4,5]。这些病例与室间隔完整的TGA相比，心内分流虽可在一定程度上缓解缺氧，但由于肺循环流量增加可造成PAH，产生继发性肺血管病变[6-10]。左、右心室负荷过重可诱发肺水肿和肺部感染，最终导致充血性心力衰竭，通常药物治疗效果不佳[11]。ASO术自年获得成功后，因在解剖上彻底纠治，并发症少，已成为首选的治疗方法[12-14]，曾报告的死亡率为1.6%~11%[15-19]。在欧美大多数儿童心脏中心，对合并大型VSD的TGA患儿，大多在出生3个月内行ASO术，否则可能丧失手术机会而无法行根治手术[20-24]。我国先天性心脏病的三级防治体系尚不健全，很难完成胎前或新生儿期诊断，这部分患儿往往就诊很晚（超过6个月），病情发展严重，错过最佳手术时机。
对确诊较晚的患儿，应行心导管检查评价肺血管梗阻性病变情况。如果肺血管阻力超过dyn·s·cm-5被认为不宜手术，甚至是手术禁忌证[21-23,25]。国内有报告救治肺血管阻力dyn·s·cm-5的患儿，但术后恢复艰难[26]。姑息性肺动脉环缩术能有效降低PAH，但二次手术的组织粘连加大手术风险。国外亦有很多报告进行手术方法的改进：房间隔造瘘[27-30]、室间隔造瘘[31-35]。这两种情况下，房间隔或室间隔处于打开或不完全关闭状态，以防止突发性右心室代偿失调时左向右分流，减轻右心衰竭症状、体征，实际上起到安全阀作用。该病例在此基础上，采用分期杂交的手术方法，来降低手术的风险。一期行ASO、VSD修补并造瘘，若术后肺动脉压力阶段性下降且平稳，瘘口无右向左分流，二期介入封堵瘘口，肺动脉压力将进一步下降。
3.5PAH靶向药物治疗
PAH是先天性心脏病最常见的并发症，重度PAH患者的治疗难度高，容易引发右心功能衰竭，围术期的病死率较高[36,37]。PAH靶向治疗药物现已广泛用于临床治疗，尤其针对重度PAH患者。PAH靶向药物主要包括三类：前列环素及其类似物、内皮素受体拮抗剂和5型磷酸二酯酶抑制剂。代表药物：吸入用伊洛前列素溶液是一种前列环素类似物，通过环磷酸腺苷途径介导肺动脉扩张，同时兼有抑制细胞增殖、抑制血小板聚集及抗炎的作用。吸入用伊洛前列素溶液雾化吸入可有效改善肺循环功能，降低肺动脉压力，促进右心室心肌收缩，进而改善血流动力学，增加运动耐量[38]。波生坦是一种内皮素受体拮抗剂，可以阻断内皮素的纤维化、炎症、血管肥厚和血管收缩等有害作用，有效降低肺动脉压力，进而改善病理症状[39]。西地那非是一种5型磷酸二酯酶抑制剂，可使环磷酸鸟苷含量升高，松弛平滑肌细胞，最终使肺血管扩张[40]。采用靶向治疗可为先天性心脏病合并重度PAH患者提供手术机会，增加围术期治疗的安全性。
4.小结
近年来，先进的PAH靶向治疗，能够有效降低继发重度PAH的先天性心脏病患者的肺血管阻力，减少围术期危险性，降低病死率。对继发PAH的TGA合并VSD患儿，采取综合治疗措施，积极寻求手术机会，仍可取得满意的临床结果。但早期诊断及合理治疗是影响预后的重要因素。
本文作者为：医院心血管病研究所邵宝伟乔彬王同建张锋泉宁岩松李海杰刘士峰，本文已发表在《儿科学大查房》上。
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