“千县万医”专栏
郴州站
病例报告者：医院王才安
患者，男，59岁，因“反复活动后胸闷、胸痛8年，加重1月”入院。
患者自诉8年前活动后出现胸闷胸痛，为阵发性，休息数分钟可缓解，伴有出汗，放射到右上肢，医院诊断为冠心病，给予药物治疗后好转。年，患者症状加重，外院诊断为急性心肌梗塞，因肾功能不全未行冠脉造影和经皮冠状动脉介入治疗（PCI），仅坚持药物治疗。
1月前，患者胸闷、胸痛症状加重，含服硝酸甘油可缓解，向咽喉部、背部放射，伴有出汗和濒死感，血透后心绞痛发作更频繁，同时伴有低热。
外院冠状动脉造影提示前降支近中段弥漫性狭窄，回旋支近段严重狭窄，右冠状动脉（RCA）近中段狭窄，给予抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗无好转，收入院。
外院彩超显示右侧颈内静脉长期血透管内附壁血栓形成，血液透析时发现长期血透管体外段有渗血。
既往有痛风、慢性肾功能不全、肾性高血压病史。
入院查体：体温37.2℃,脉搏64次/分，呼吸20次/分，血压/69mmHg。右侧颈内静脉留置长期血透管，双肺未闻及湿性罗音，心界不扩大，心率64次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无水肿，右侧股静脉留置临时血透管。
辅助检查：入院查心电图见aVL、Ⅰ导联T波倒置，V5、V6导联T波低平倒置。
肾功能：尿素氮15.83mmol/L，肌酐.4μmol/L，尿酸.0μmol/L。甘油三酯1.05mmol/L，总胆固醇3.73mmol/L，低密度脂蛋白1.96mmol/L。血常规：白细胞8.70×/L，中性粒细胞61.10%，红细胞2.35×/L，血红蛋白72g/L。
心肌酶、肌钙蛋白正常，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml。
入院诊断冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级；慢性肾功能不全、肾性高血压、肾性贫血；痛风；脓毒血症？
诊治经过给予抗栓（阿司匹林+氯吡格雷）、降脂（阿托伐他汀）、降压（硝苯地平）、降低心肌耗氧和调节心率（美托洛尔）、抗凝（低分子肝素）等基本药物治疗，定期进行血液透析。
建议患者进行冠状动脉旁路移植术（CABG），但患者拒绝。故予以头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，拟在感染控制后行PCI治疗。
5月1日，患者感胸闷胸痛、左手臂胀痛，硝酸甘油持续泵入不缓解。复查心电图示V3~V5、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段较前明显压低。复查冠脉造影示严重三支病变，考虑罪犯血管为前降支。
予以前降支置入药物洗脱支架3.0mm×29mm、3.0mm×36mm两枚。术后患者胸痛症状缓解，尿量明显减少。
5月3日，患者再次出现剧烈胸闷、胸痛伴气促，给予吗啡注射+持续泵入硝酸甘油仍反复发作。复查心电图示Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6导联ST段下移，考虑RCA为罪犯血管。行RCAPCI术，置入药物洗脱支架3.0mm×24mm、3.5mm×29mm两枚。
入院后患者贫血有所加重，给以红细胞2.0U输注。5月3日晚，患者出现急性左心衰，行急诊血液透析后，呼吸困难症状得到缓解。
5月4日肝功能：血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）.2U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）.6U/L，血钾6.23mmol/L。患者感到肌痛、肌无力。
心电图提示窦性停搏、交界性逸搏心律。再次行急诊血液透析，血钾降至正常，心电图恢复正常。
5月6日患者诉肌痛、肌无力症状加重。复查肝功能：ALTU/L，AST.1U/L。肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶85.7U/L，肌红蛋白.3ng/ml。
胸部CT：支气管炎，肺部感染，右下肺压迫性肺不张，双侧胸腔积液。行胸腔穿刺引流，胸水检查提示为漏出液，考虑与患者小便量减少和心脏负荷增加有关，加强血液透析后病情好转。
综合临床症状和肌酶进行性升高的表现，考虑患者为横纹肌溶解。给予适当补液，增加血透频率，停用他汀类药物，患者肌无力症状逐渐好转，小便量逐渐增多。
专家点评中医院杨跃进、胡奉环教授指出，PCI术后发生横纹肌溶解的病例在临床上比较少见。该例患者的RCA应该是罪犯血管，但是分两次进行PCI手术，并先处理前降支也是可行的。这主要因为该患者的前降支和RCA均严重狭窄，TIMI血流也都为3级。
至于血液透析患者发生横纹肌溶解，除典型的肌肉痛、肌酶高等临床表现外，还可能伴有肌红蛋白尿。治疗策略上主要有停用他汀、利尿、透析等。
专家临床生涯同进步