作者：王莺
冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。高血压、糖尿病、肥胖或超重、大量吸烟或饮酒、不良的生活和饮食习惯甚至心理疾病等等均有可能是冠心病的诱发因素。随着介入手术技术的发展，临床上治疗冠心病的方法已从之前相对经济和保守的药物治疗和风险较大的外科冠状动脉旁路移植术发展到目前最主流的经皮冠状动脉介入治疗术（PercutaneousCoronaryIntervention,PCI）。随着老龄化进程的加剧和慢性病的高发趋势，过去5年，中国PCI的手术量呈现快速增长的态势，保守预计年中国PCI的手术量会突破80万例，市场规模将突破百亿。
药物洗脱支架（Drug-ElutingStent，DES）目前是PCI手术应用最普及的产品，已占到PCI手术应用产品的90%以上，其余不适合使用DES的PCI患者可能会使用不带药的裸金属支架（BareMetalStent，BMS）或球囊扩张导管技术（PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，PTCA）等等。DES通过所携带的缓释药物（通常为紫杉醇或雷帕霉素又称西罗莫司）能够抑制内膜细胞过度增生，它的应用显著改善了PCI患者的临床结果和预后效果，大大减少了血管内再狭窄（In-stentRestenosis,ISR）和再次血运重建治疗的风险。目前国内外企业DES技术研发路径已开始向可降解材料突破，而国内80%的DES市场份额已被乐普、微创和吉威三家国内公司垄断，初创型公司在DES领域的发展机会已不大。
然而，虽然DES已大大降低了ISR，但DES植入后仍有10%的原位ISR发生，DES仍不可避免因支架植入造成内皮细胞损伤从而引起血小板黏附、T淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞浸润，释放细胞基质降解酶，造成血管平滑肌细胞向内膜转移并分泌出大量细胞外基质，细胞外基质在血管内不断沉积，造成了内膜逐渐增厚和再狭窄。与此同时，DES也会造成血管内皮化延迟或者不完全，从而可能诱发晚期血栓（血栓致死率较高）。粘合金属支架与缓释药物的聚合物载体（Polymer）也会抑制内皮细胞的修复和愈合，Polymer本身也可能诱发局部慢性炎症，此外，PCI患者在术后仍需要较长时间进行双药联合抗血小板治疗从而增加患者费用等等问题仍未克服。
针对上述问题，医学界近年来通过研究发现药物包裹（释放）球囊（Drug-CoatedBalloon,DCB或Drug-ElutingBalloon，DEB，以下统称DCB）的诞生为弥补这些问题带来了曙光。
1DCB的作用机制DCB是一种以球囊扩张导管为基础的局部药物输送装置，球囊表面携带的脂溶性紫杉醇在扩张过程中被挤压到狭窄的血管壁中，它通过细胞摄入和渗透能迅速被血管内膜组织摄取，明显阻断早期的增生启动因子，有效防止ISR的发生。这种作用机制突破了传统理论认为维持血管局部药物的持续作用是发挥药物抗内膜增生作用的基础，具有里程碑式的意义。
2DCB的发展DCB的理念最初由美国的Dr.HarveyWolinsky于年提出，用来预防PTCA的ISR，但是由于病变处与球囊接触时间有限，提高药物摄取率和抗增生的有效性问题没有得到解决。到了年德国的Dr.BrunoScheller对药物进行了紫杉醇和碘普罗胺的混合改进设计，在Circulation杂志上发表了关于DCB预防ISR的动物研究，结果显示DCB能够预防PTCA的ISR，从而产生了第一个真正意义的DCB。到了年他又在新英格兰医学杂志上发表了PACCOCATH（紫杉醇包裹球囊导管）ISR一期随机双盲多中心临床研究结果，他应用紫杉醇包裹球囊治疗52例ISR患者，随机分为普通球囊组和DCB组，结果显示DCB组6个月随访支架内晚期管腔丢失显著降低，ISR也显著降低。二期临床研究采用相同试验设计，继续随机双盲多中心录入56例ISR患者，进一步对DCB相关恶性事件进行检验。对一期与二期共例ISR患者临床研究显示，DCB组6个月随访支架内晚期管腔丢失显著降低，ISR显著降低，并且DCB组2年随访期间无一例支架内血栓事件，显示出良好的安全性和有效性。此后DCB的研究逐渐得到医学界的重视。经过多年的逐步改进，医学界目前形成了普遍采用PACCOCATH技术DCB的共识，DCB表面有较多微孔，药物涂在微孔中，大幅度提高了紫杉醇的生物利用度。而雷帕霉素是需要通过一定压力将药物直接涂在球囊表面，目前相关临床研究较少。
3DCB的临床应用除了治疗ISR之外，目前DCB在冠脉领域的临床应用近年来主要还聚焦在治疗分叉病变和小血管病变等目前常规器械较难以处理的病变类型。
在ISR领域，继Dr.BrunoScheller的研究之后，陆续有研究成果显示DCB在治疗ISR的美好前景。德国的MartinUnverdorben等研究显示DCB治疗ISR时可能无需再次支架植入且其有效性至少不劣于再次Taxus支架植入，而德国PEPCADII研究则是比较了DCB和紫杉醇DES处理ISR的临床效果。该研究录入了例ISR患者，6个月随访结果显示DCB组在晚期管腔丢失率、ISR、靶血管再次血运重建率和主要不良心脏事件发生率等关键指标均显著低于紫杉醇DES组，DCB为ISR患者提供了一种避免在ISR原位再次置入金属支架的可能，同时DCB也避免了DES表面的聚合物载体对血管内皮修复和愈合过程的抑制。虽然ISR的类型、形态和发生机制不尽相同，但DCB的使用表现出了良好的有效性和安全性，因此在欧洲心脏病学会年会年发布的新一版血运重建指南中，DCB被推荐为ISR（无论是BMSISR或DESISR）的首选治疗方式。
在分叉病变领域，血管分叉处由于血流涡流及切变力的增加更容易发生动脉粥样硬化，因此分叉病变在PCI术中较为常见，约占15％-18％，一直以来都是冠脉介入治疗中的热点和难点。分叉病变的处理技术相当繁杂，目前除了单支架技术外也有很多双支架技术，但是复杂的技术并没有带来较好的临床效果，双支架术后的ISR发生率仍然较高。医学界也早已开展了DCB应用于分叉病变的临床研究。年美国经导管心血管治疗学术会议（TCT大会）上PEPCADV分叉病变的研究结果显示紫杉醇DCB对分叉病变的疗效令人振奋。PEPCADV录入28例患者，血管主支联合应用DCB和BMS，分支应用DCB并在一定条件下植入BMS，结果显示手术成功率%，冠脉造影主支成功率97%，分支成功率89%，30天随访不良心脏事件率为0，9个月随访无死亡事件，联合应用DEB和BMS的晚期管腔丢失更高，这提示DCB对于治疗分叉病变的初步结果具有优越性。随后陆续有临床研究证明了DCB在分叉病变介入治疗的初步可行性和有效性，DCB在分叉病变中的应用研究正在逐步深入，临床上仍有一些问题值得深入探索研究比如分支DCB应用前预处理的方式不一致，主支与分支孰先孰后处理的问题等等。尽管如此，DCB对于PCI分叉病变介入治疗不失为一种新的希望。
小血管病变（直径2.25mm-2.75mm）占据临床病变的35％-40％，其处理也是PCI手术一个具有挑战的领域。DES虽然可以大幅度降低小血管ISR，证实了其在治疗小血管病变中的价值。但是DES本身的一些治疗上的缺陷以及对某些病变处理的局限性，使得人们不得不考虑新的治疗技术如DCB。医学界刚开始对于DCB应用于小血管病变的研究并未取得良好结果，但随着研究的深入，研究者发现DCB在小血管病变中的治疗效果已不劣于第二代DES。DCB在小血管病变的临床研究处于相对早期，仍然有待进一步深入研究。
DCB在临床应用的优点可以总结为以下几点：
?DCB覆盖血管壁区域药物均匀分布，远超药物支架的12%-15%覆盖率；
?局部药物的高浓度和一周内短时间抑制细胞增生，不影响长期内皮愈合进程；
?没有血管内长期植入物（金属异物、聚合物），减少慢性炎性反应和晚期血栓形成；
?保存了血管的原有解剖形态和生理收缩舒张性能，在治疗小血管和分叉病变时，避免了对血流模式的影响；
?缩短了抗血小板治疗的疗程，减少其带来的并发症并降低患者费用。
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展望未来DCB在临床应用已有十余年来，它是PCI手术发展的新技术，弥补了DES的不足，在冠脉领域将DCB作为DES的一种补充，其优势明显。一系列临床研究结果显示DCB应用于ISR治疗中的安全性和有效性均得到了较明确的证实，无论是欧洲心脏病学会年会的血运重建治疗指南还是国内外专家共识中DCB都是冠脉ISR介入治疗的首选。而DCB在分叉病变和小血管病变领域也初步验证了其优越性，未来DCB在这两个领域的研究值得重点补骨脂酊在北京哪家医院有卖太原治疗白癜风的医院