研究重疾险—法律人眼中的保险
冠状动脉搭桥术，可能是法院最不认可保险合同约定的重大疾病之一了。先来看看保险合同的约定：
冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
从保险合同条款上看，这项重疾的可保与不保范围如下：
1、保的是“手术”，而非“疾病”。仅有严重冠心病而没有进行手术，不赔。
2、保的只有冠状动脉搭桥术，其他收入例如支架植入等手术，不赔。
但是上述保险合同的约定，大部分法院并不买账，一般会找个理由否认上述约定效力，按自己的想法判。
疾病介绍
严重冠心病，也叫冠状动脉粥样硬化，冠状动脉是唯一供给心脏血液的血管，如果其硬化、阻塞，就会造成心脏供血不足，引起心肌缺血、缺氧，引发冠心病。简单来说就是给血管阻塞了，导致心肌缺血的疾病。
治疗思路其实很简单，就是想办法让血管变得畅通。一是药物治疗，服用扩张静脉、舒张动脉的药物等。二是介入治疗，细见表1。三是外科治疗，主要是冠状动脉搭桥术（本文的主角）。
冠状动脉搭桥术（CABG）的定义比较拗口，我简单解释一下：由于原主动脉阻塞了，那就在主动脉之外加一条血管（搭桥），让心脏搏出的血从主动脉经过这条新的血管桥到达缺血的心肌，从而改善心肌的缺血、缺氧状态。
图：冠状动脉搭桥术
1
经皮冠状动脉腔内成形术
即用经皮穿刺方法送入球囊导管，扩张狭窄冠状动脉的技术。
2
冠状动脉内支架术
应用多属支架支撑于病变的冠状动脉内壁，使狭窄或塌陷的血管壁向外扩张的技术。
3
冠状动脉内旋切术与旋磨术
使用旋切或旋磨装置将冠状动脉硬化斑块组织从血管壁切下或磨碎通过导管排出体外，从而消除狭窄病变。
4
经皮冠状动脉激光成形术
通过光导纤维，将高能激光传输至冠状动脉粥样斑块组织，并迅速使之汽化或使分子键断裂，从而消除或缩小斑块体积拓宽管腔，达到改善冠状动脉狭窄或阻塞的目的
5
冠状动脉超声血管成形术
应用高强度、低频率超声作为能源消融纤维性和钙化性斑块以及血栓，增加纤维化血管的可扩张性，从而治疗动脉硬化和阻塞
6
射频热球囊血管成形术
利用热能辅助进行球囊扩张狭窄的冠状动脉的方法称热球囊血管成形术
表1：冠心病介入治疗
图：状动脉内支架术
司法判决中到底怎么样？
保险合同约定的重疾只包括冠状动脉搭桥术，而不包括药物治疗、介入治疗，但从实践来看，绝大多数法院倾向于将“冠状动脉内支架术”视为保险责任，只有少数法院会严格遵照保险合同判决。我们收集到的17份全国中级以上人民法院的判决中，有14份否认了保险合同的约定，只有3份严格按保险合同来判。
典型的判决的说辞：
首先，河南省地区的判决思路几乎一致认为，“冠状动脉内支架术”属于保险责任，“将‘冠状动脉支架植入术’排除在保障范围之内的免除保险人责任的格式条款不产生效力”。涉及四份判决分别为（）豫01民终号、（）豫96民终98号、（）豫11民终号、（）豫16民终号。
除了“格式条款”作为立足点来否认保险合同约定之外，有一些法院会将“保险治疗方式必须符合同行的医学诊断标准”作为立足点，例如：
“医学面对的领域永远是未知大于已知，病患具有极大的复杂性，健康保险也是社会保障制度的一部分，被上诉人为治疗心脏疾病花费了近，元，以当地通常医疗服务机构的医疗成本为标准亦符合重大疾病的范畴”（）宁03民终号。
或者是
“保险合同中关于对重大疾病冠心病定义为冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术），而治疗冠心病方法包括冠状动脉搭桥术、支架置入术等，冠状动脉搭桥术只是治疗冠心病的其中一种手术方法……被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付。被上诉人刘爱粉在病情确诊后，为减少痛苦，选择创伤小，恢复快的支架植入手术，体现了患者对医疗服务合理的自主选择权”（）安中民一终字第号
不一而足，但并不是所有法院都喜欢搅混水，江苏、广东和山西的几份判决，就严格按照保险合同的约定来判决。
其一：
“在双方所签订的《附加08定期重大疾病保险》合同中对于“冠状动脉搭桥术”作出了释议内容，实质上就是在治疗严重冠心病手术治疗方式上确定了“开胸”与“非开胸”两种方式，前者符合合同中所约定的重大疾病范围。……上诉人申林军的上诉请求理由不成立，本院不予支持”（）广民终字第号
其二：
“本院认为，上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据，不能成立”（）苏05民终号
其三：
“本案原告所行的冠状动脉造影及支架置入术不在合同保障范围内，其诉请没有法律和事实依据”（）晋04民终号
思考题
法院对该类纠纷的判决，究竟要不要超越保险合同？
严格来说，法院必须尊重当事人的意思表示，尊重合同的约定，但是保险合同中对重大疾病的约定限定过于狭窄的时候，法院会秉持“公允”的原则，尽可能维护保险人的权益。
重疾保险的本质，无非投保人将一些极端特殊的风险转嫁给保险公司，保险公司虽然有自主经营的权利，但是不能过于挑肥拣瘦，尤其是“冠状动脉内支架术”这种常见的治疗方式，保险公司应该纳入赔付的范围，哪怕是修改保险产品的费率呢。广东一起判决说理非常透彻，值得我们学习，也值得保险公司反思：
本案争议焦点冯某实施的“CAG+PCI术”是否属于理赔范围。案涉保险合同条款对重大疾病中的“冠状动脉搭桥术”（或称冠状动脉旁路移植术）作释义，指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。从上述释义看，“冠状动脉搭桥术”的目的是治疗严重的冠心病，而开胸是治疗的方法。冯健鹏所实施的手术目的是治疗所患的冠心病，至于治疗的方式是否开胸由医生根据病人的病况及当前医疗技术水平进行决定。且从冯健鹏的出院医嘱“建议择期进行冠脉搭桥术”可显示，冯某的病情严重。冯健鹏及其配偶作为被保险人及投保人购买人身保险的目的在于在意外或疾病的情况能将所遭风险降低。在保险合同未明确约定冯某所患疾病为不予理赔情形的情况下，如果仅以治疗方式不同来鉴别疾病的重大程度，有违双方订立合同的目的。况且，投保人所投保的险种为附加重疾险，并非疾病的治疗方式。因此，冯某患有严重冠心病，并为治疗该疾病进行手术，新华保险佛山中心支公司以该手术并非“开胸”手术，不符合保险金给付条件的理由不能成立，法院不予采纳。（）粤06民终号"
文·炳瑞律师
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