冠脉CTA是经静脉注射造影剂后利用螺旋CT（一般要64排或以上效果为好）扫描再经过计算机处理重建得出的心脏冠状动脉成像的一种检查方法。可以观察冠状动脉有无变异、心肌桥、管腔狭窄或钙化、支架或搭桥术后评判等。
冠脉CTA检查适应症
1.易患冠状动脉疾病的高危人群，如有高血压、糖尿病、高血脂、有冠脉疾病家庭史及吸烟等危险因素者；
2.运动心电图检查出现异常；
3.不明原因胸痛；
4.冠状动脉疾病患者但不愿意或不适宜行传统冠状动脉血管造影术的定期随访患者；
5.冠脉支架、搭桥手术随访等。
冠脉CTA检查禁忌症
1.心率过快且β受体阻滞剂禁用者。控制在70次/min以下为佳。心率过快患者一般在行冠脉CTA扫描前口服倍他乐克25mg，因此若有病窦综合症，II、III度房室传导阻滞，失代偿性心衰者，心动过缓，低血压（收缩压mmHg）；对β受体阻滞剂过敏者禁行冠脉CTA；
2.心律不齐。冠脉CTA需要对扫描病人进行心电监控，稳定记录病人的电心图并能清晰分辨QRS波是成功的冠脉采集的先决条件，对心律不齐（RR间期不等）的患者，将不能采集到稳定的收缩期及舒张期心脏图像而不能进行冠脉重建。
3不能自主呼吸者。呼吸运动伪影是冠脉CTA检查不成功的主要原因之一。因此患者必须意识神志清楚，确保呼吸与扫描的良好配合。屏气时间一般为6-10s。
4.碘剂过敏。对既往有碘剂过敏者不易行CTCA；
5.肾功能不全。患者行CTA将高速注射大量非离子型碘造影剂，肾功能不全者可进一步加重肾脏负担，甚至引起急性肾功能衰竭等严重并发症；
6.放置双腔心脏起搏器；
7.妊娠期女性及婴幼儿。
扫描前期准备
1.讲解工作；
2.碘过敏试验；
3.静脉通路建立；
4.体位与心电图连接；
5.屏气训练；
6.控制心率。
CTA图像质量影响因素
1.心脏搏动伪影：冠脉运动伪影是图像质量差的最主要原因。表现为血管不连续或阶梯样走行，边缘模糊。
2.心率（HR）和心律改变：Beck等研究认为当患者心率为（59±8）次／min时，可获得较好的冠脉图像，运动伪影少，HR＞70次／min，则图像质量明显下降。患者检查前可酌情服用β受体阻滞剂以控制心率（贝他乐可）。
3.血管壁严重钙化：减慢心率后，冠脉血管壁严重钙化是影响图像质量的主要因素，严重钙化影响了病变程度和范围的评价。
4.呼吸伪影：MSCT冠脉成像检查的屏气时间约30s，较长的屏气时间病人如不能耐受会产生呼吸伪影。
5.血管直径：直径＜2mm的小血管和末梢血管由于受心搏的影响及对比剂充盈欠佳，图像质量一般难以满足影像学诊断的需要。
6.图像重建的心动周期：由于各支冠状动脉的运动速率不同，以右冠状动脉最快，左冠状动脉回旋支、左主干及左前降支次之，因此影像重建时固定选择心动周期某个时点不能提供最佳的影像质量。研究显示左前降支、左回旋支、右冠状动脉分别在70%、60%、40%或30%的心电相位窗上显示最佳。
7.对比剂的应用：对比剂的用量建议80～ml，延迟时间12～35s，注射速度为3.5～5.5ml／s可能获得较好的冠脉图像质量。
病例分类及病例展示
1.冠脉起源变异
1.1按起源分类：
1.1.1异常的冠状动脉起源于主动脉或其他冠状动脉：
冠状动脉高位开口，及开口于冠状窦与主动脉分开的嵴以上；
冠状动脉在相应的窦内多开口；
冠状动脉起源于另一个冠状动脉窦或心室，可以单开口或多开口；
起源于另一支冠状动脉主干的冠状动脉主干；
所有冠状动脉均始于一个开口。
1.1.2异常的冠状动脉起源于肺循环（肺动脉）影响心肌灌注，有潜在危险，需手术治疗。可见LM，LAD，LCX起源于肺动脉。
1.1.3冠状动脉分支起源异常（窦房结动脉起源于右冠状动脉左室后支最长见）。
1.2按是否影响心肌灌注分类：
1.2.1影响心肌灌注：
冠状动脉瘘；
左冠状动脉起源于肺动脉；
先天性冠状动脉缺如或狭窄；
左冠状动脉起源于右冠状动脉窦；
单支冠状动脉。
1.2.2不影响心肌灌注：
左回旋支起源于右冠状窦；
前降支开口于右冠状窦。
1.3冠脉变异病例展示
1.3.1先天性冠状动脉起源异常：男，54岁，发作性夜间胸闷憋气6年。CT示右冠开口于左窦，起始部受压，余冠状动脉未见异常。
1.3.2先天性冠状动脉起源异常：CT示左回旋支单独起源于右冠状动脉，绕过无冠窦和左房之间走形，发育细小。
1.3.3先天性冠状动脉起源异常：女，67岁，活动后心慌气短1年。CT示右冠直接起自左冠脉根部，发育细小。
1.3.4女，64岁，活动后胸闷，心前区不适5年。CT示冠状动脉单冠畸形；单支病变，累及前降支起始部。
1.3.5右冠起源于左侧冠状窦。
1.3.6左冠起源于右冠状窦。
1.3.7右冠开口于窦外，（VR）右冠状动脉高位开口。
1.3.8回旋支缺如，（VR）左回旋支缺如。
1.3.9并行LM（LAD及LCX分别起源于左冠窦）。
1.3.10左回旋支与后降支异常连接。
2.壁冠状动脉（心肌桥）的诊断：
正常情况下冠状动脉及其主要分支走行于心外膜下组织的浅层，若某部分或几部分走行于心肌纤维中，被形似桥的心肌纤维所覆盖，该心肌纤维束称为心肌桥（myocardial bridge），这段血管则称为壁冠状动脉。
心肌桥多发于前降支中段，合并冠状动脉器质性病变时，病变均位于心肌桥近端；心肌桥更多见于原发性肥厚性心肌病的患者中。
2.1前降支中段狭窄的肌桥。
3.西门子SomatomForce开源CT在冠脉中临床价值
3.1冠脉CTA检查中的应用
3.1.1.冠脉动脉平扫：钙化积分多少。
3.1.2.冠状动脉增强:
A：冠脉优势型（左、右、均衡型）。
B：冠脉主干起源、整体走行。
C:冠脉主干、主要分支管壁，管腔情况。
D：房室腔大小、心肌密度、周围大血管情况。
E：纵膈、肺部情况。
3.2斑块病变范围:
局限性：1cm；节段性：1--2cm；弥漫性：2cm。
3.2.1局限性病变
3.2.2节段性病变
3.2.3弥漫性病变
3.3冠状动脉狭窄程度意义：
冠脉粥样硬化导致管腔直径狭窄75%时，会引起冠脉血供与心机耗氧之中严重失衡，影响心功能和冠脉血流储备，进而出现心肌缺血的临床症状。冠脉狭窄50%，大部分不会引起明显心肌缺血。
3.3.1轻度狭窄
3.3.2未见有意义狭窄
3.3.3中度狭窄
3.3.4重度狭窄、造影证实
3.4CTA对斑块性质的评估
根据CT值，斑块分类:
3.4.1脂质斑块：CT值-44--47HU。
3.4.2纤维斑块：CT值25--HU。
3.4.3钙化斑块：CT值—HU，相对稳定斑块。
3.4.4混合斑块：上述成份的混合。
3.5软斑块（非钙化斑块）：
3.5.1脂质斑块
3.5.2纤维斑块
3.6.1非钙化斑块较易破裂，导致ACS
3.6.2CPR显示右冠状动脉中段软斑块
3.6.3纤维斑块
3.6.4冠脉混合密度斑块
3.6.4.1软斑块包绕小钙化灶
3.6.4.2右冠混合密度斑块
3.6.5多发混合斑块与DSA的比较
3.6.6冠脉硬斑块
3.6.7RCA中远段闭塞，下壁AMI
4.对冠状动脉支架的评估
4.1左前降支支架复查通畅
4.2支架术后断裂
4.3支架内狭窄：左前降支支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄
4.4支架内狭窄：左前降支的支架内血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄
4.5支架术后再狭窄
5.对冠状动脉搭桥术后的评估
心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸阔乳内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行。
5.1对冠状动脉搭桥术后的评估
5.2对心脏血管术后的随访
5.3多根桥血管的显示：桥血管来源于大隐静脉
6.冠脉CTA与冠脉造影诊断价值比较
6.1二者检查结果一致
6.2早于冠状动脉造影发现斑块
6.3斑块性质确定冠造不如冠脉CTA
6.4开口变异的显示冠造不如冠脉CTA
6.5心率过快冠脉CTA不如冠造
六.冠脉CTA的优势
6.1冠脉CTA对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。
6.2冠脉CTA能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难
6.3冠脉CTA能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难
6.4冠脉CTA可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变
6.5冠脉CTA危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。
6.6冠脉CTA对于支架及搭桥术后复查优势明显。
七.冠脉造影的优势
7.1冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而冠脉CTA则只能显示主干血管和较大的分支血管。
7.2冠脉CTA检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于冠脉CTA
7.3冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而冠脉CTA不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影
7.4冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而冠脉CTA不方便重复检查。
作者：李小佼
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