CT心肌灌注（CTP）一次检查可以提供冠脉解剖的管腔狭窄和斑块信息，同时可以评价心肌缺血，是未来潜在的冠心病"一站式"检查方法。本次课程，医院徐磊教授将详细介绍！
一、冠脉CTA的局限性4个国际多中心研究显示，以有创的冠脉造影为金标准，冠脉CTA（CCTA）诊断冠脉狭窄的敏感性和阴性预测值较高，尤其是其阴性预测值很高，是排除冠心病的可靠方法，但诊断冠脉显著狭窄的特异性和阳性预测值偏低，如上图所示。
CCTA诊断显著狭窄（≥50%）的阳性预测值较低，且管腔狭窄与缺血并不匹配。因此，如果以CCTA管腔显著狭窄（≥50%）来预测心肌缺血，则可靠性较差，同时与核素对照，其阳性预测值较低（如上图所示）。
对冠脉狭窄病变尤其是临近病变进行功能学评价具有重要临床意义。如果狭窄病变存在心肌缺血，患者可以从血运重建中获益；若狭窄并未引起缺血改变，血运重建将不能使患者获益。
二、CTPCT心肌灌注（CTP）通过一次检查可以提供冠脉狭窄和斑块信息，同时可以评价心肌缺血情况。因此，CTP是潜在的冠心病"一站式"检查方法。
1.检查方法
（1）静态灌注：团注碘对比剂后，对比剂在心肌内首过并密度达峰值时采集图像。静态灌注为单期相扫描，因此对采集时相有一定的依赖性。
（2）动态灌注：团注碘对比剂后，连续多期相扫描，获得时间密度曲线，通过该曲线可以定量评价血流量（MBF）、心肌血容量（MBV）等灌注参数。其为多期相扫描，辐射剂量较高。
（3）双能量CTP：采用高低两种能量管电压采集，获得心肌内碘含量分布图，可更直观显示灌注缺损。主要应用于静态灌注。
2.操作步骤
（1）患者准备→静息扫描（相当于冠脉CTA检查）→间隔10～20min→负荷扫描（注射负荷药物）
①优势：静息扫描CTA正常，可避免负荷检查；心率不受负荷扫描时注射药物（如腺苷、ATP等）的影响，从而保证CTA图像质量；该检查方式适合冠心病低风险患者。
②局限性：负荷灌注受静息扫描的对比剂污染，影响冠脉评价；应用酒石酸美托洛尔后可能掩盖缺血。
（2）患者准备→负荷扫描→间隔10～20min→静息扫描
①优势：负荷检查无对比剂污染；该检查方式适合冠心病风险高患者或高钙化积分患者。
②局限性：如果CTA正常不能避免负荷灌注检查；负荷药物注射后心率加快，影响静息扫描时CTA图像质量。
3.图像评价
按照AHA心肌17段分法进行分段，后根据分段评价。
（1）定性评价
是最常用的CTP评价方法，通过肉眼直接评判。正常情况下注射对比剂后心肌内强化是均匀的，若有心肌缺血，则血流量降低，局部碘含量减少，可出现灌注减低或灌注缺损的低密度区。
若负荷扫描出现灌注减低，而静息扫描图像正常，可判断为可逆性缺血；若负荷扫描和静息扫描均出现灌注缺损（固定灌注缺损），一般为心肌梗死，若同时在延迟强化扫描时见心肌延迟强化则可以确诊（如上图所示）。
（2）半定量评价
将心肌分为心内膜心肌、中层心肌、心外膜心肌三层，其中心内膜心肌对缺损表现最为敏感。半定量评价是通过计算透壁灌注率（TPR）来判断是否存在缺血。TPR为心内膜下心肌CT值/心外膜下心肌CT值，正常值1.1左右，若比值＜0.99则存在缺血（如上图所示）。
（3）定量评价
动态CTP可进行定量评价：多期相扫描采集后，可获得时间密度曲线，根据时间密度曲线可计算一系列灌注参数，包括心肌MBF、MBV等。
根据动态CTP可计算出局部心肌血流量：左图心壁局部心肌血流量为56ml/ml/min；右图间隔壁局部心肌血流量为72ml/ml/min。
4.CTP的准确性
评价CTP准确性的研究较多，各研究结果类似。其中最大的国际多中心研究为CORE研究，共入组例患者，以有创的冠脉造影和SPECT为金标准来评价CTP的准确性，结果显示CTP提高了对心肌缺血诊断的特异性、阳性预测值，如上图所示。
CTA+CTP诊断效能优于CTA，如上图所示。
5.应用优势
（1）钙化斑块
CCTA对钙化斑块导致的管腔狭窄评价不准确，尤其难以评价严重钙化所致的管腔狭窄程度，而结合CTP结果，如CTP显示存在灌注缺损、灌注减低，则可提高对钙化斑块显著狭窄的诊断（如上图所示）。
（2）冠脉支架
部分支架因金属伪影较重和管腔较小，导致CCTA评价支架管腔受限，而结合CTP，如存在相应血管分布区灌注减低（如上图所示），可以提示支架内存在狭窄。因此，应用CTP可提高支架内再狭窄的诊断准确性。
6.局限性
（1）硬件设备要求
CTP对CT硬件设备要求高，需同时具备宽探测器和高时间分辨率。
（2）线束硬化伪影
CTP图像易受各类伪影影响，尤其是线束硬化伪影，该伪影在图像上显示低密度区域，引起灌注缺损的假象，影响诊断准确性。
病例1：冠脉造影显示冠脉三支血管正常，而CTP显示心肌低密度区，是由于心腔内高密度对比剂引起的线束硬化伪影所致。目前，已有研究正在探索线束硬化伪影校正技术，但还无法完全消除伪影。
（3）辐射剂量和对比剂量
因CTP包括静息和负荷两次扫描，会产生较高的辐射剂量和对比剂量。
有研究显示，CTP的静息、负荷和延迟强化检查总的辐射剂量与核素SPECT辐射剂量相当，都为12.7msv（如上图所示）。随着CTA双低技术（低辐射剂量、低对比剂）应用于临床，CTP辐射剂量和对比剂量将会显著降低。
知识点总结：1.CCTA不能评价冠状动脉狭窄的血流动力学意义。
2.CTP可以一次检查评价冠状动脉解剖和心肌缺血。
3.结合CCTA和CTP可以提高冠心病诊断的准确性。
4.随着CT软硬件技术的发展，CTP的准确性会进一步提高，辐射剂量和对比剂量会进一步降低。
5.需要更多研究来验证CTP的诊断及治疗决策价值。
下节预告：起源异常
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第一讲：冠脉CTA进阶篇：FFRCT
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