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本期医院给小伙伴们带来1例“心源性休克合并高血栓负荷”患者。作者：医院刘亚斌关绍义马颖艳
入院情况患者男性，51岁，因“反复胸痛1年余，加重6小时”于年7月5日入院。
现病史1年余前患者于劳累、快走时出现胸骨后压榨样疼痛，向双上肢放散，伴胸闷、气短，每次持续3～5分钟，休息可缓解，反复发作，活动耐量较前明显降低，未系统诊治。
年6月，患者情绪激动后再发胸痛，程度较前加重，伴大汗，于外院诊断为“急性前壁心肌梗死”，药物保守治疗。
年7月5日凌晨02:00左右，患者无明显诱因再发胸痛，伴胸闷、气短、大汗，不能平卧，症状持续不缓解，于08:12转入我院急诊科。
既往史高血压病7年，血压最高/mmHg，未给予规律降压治疗；2型糖尿病4年，口服二甲双胍、格列美脲降糖，血糖控制欠佳。
个人史吸烟40年，20支/日。否认吸毒史、酗酒史。
家族史有高血压家族史。
体格检查体温36.4℃，呼吸19次/分，心率51次/分，血压91/46mmHg（多巴胺维持）。表情淡漠，周身湿冷，口唇发绀，颈静脉无怒张，双肺底可闻及湿性音，未闻及干鸣音；心率51次/分，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。
实验室检查心肌标志物：血清磷酸肌酸激酶U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶66U/L，超敏肌钙蛋白T（TnT）0.77ng/ml。次日复查：血清磷酸肌酸激酶U/L，血清磷酸肌酸激酶同工酶U/L，超敏TnT6.07ng/ml。
入院和出院时检查结果分别如下：N-末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）～pg/ml，血肌酐.83～μmol/L，白细胞6.6～10.9×/L，血红蛋白～g/L，血小板～×/L。血脂：总胆固醇（CHOL）5.07mmol/L，甘油三酯（TG）1.58mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.26mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.74mmol/L。CYP2C19基因型快代谢型。糖化血红蛋白7.60%。
辅助检查外院心电图（图1），急诊心电图（图2）：Ⅲ°房室传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R～V5R导联ST段抬高0.2～0.4mV，Ⅰ、aVL导联ST段下移0.1～0.2mV、V1～V2导联QS型。
心脏超声：左心房41mm，左心室49mm，室间隔12mm，左室后壁12mm，射血分数（EF）0.50，左室前壁下段、室间隔中下段及心尖部心肌运动减弱，左室下后壁心肌回声增强，运动僵硬，收缩期心尖部略外凸，略呈矛盾运动，范围约2.6×1.9mm，其内可见2.2×1.5cm的等回声附着。结果提示心尖部室壁瘤形成，其内等回声考虑附壁血栓，轻度二尖瓣返流，少量心包积液。
入院诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性下壁、右室ST段抬高型心肌梗死
陈旧性前壁心肌梗死
KillipⅣ级心源性休克
心律失常
Ⅲ°房室传导阻滞
高血压病3级
2型糖尿病
诊疗经过患者急性心梗诊断明确，发病时间＜12小时，血流动力学不稳定，有进行急诊冠脉造影及介入治疗的适应证。医生向患者及家属交代介入治疗的利弊后，患者及家属同意接受急诊介入治疗。术前抗栓用药阿司匹林mg，顿服；替格瑞洛mg，顿服；比伐卢定13.5ml静脉注射，继之以31.5ml/h静脉滴注［活化凝血时间（ACT）s］。
急诊冠脉造影
图：左冠脉造影
图：右冠脉介入治疗术前
右冠脉（RCA）近段%闭塞，血流TIMI0级；左回旋支（LCX）远段%闭塞，血流TIMI0级；左前降支（LAD）中段%闭塞，血流TIMI0级；第一对角支（D1）口部90%、近段80%狭窄，LAD自身形成1级桥侧支。术中置入临时起搏器。
风险评估GRACE评分：分（院内死亡风险3%、出院后6个月死亡风险8%）；CRUSADE出血评分：49分（风险分级高危；出血率11.9%）；SYNTAX评分：40分。患者病情危重，血流动力学不稳定，3支血管严重病变，合并心源性休克，SYNTAX评分40分，选择急诊介入治疗还是急诊冠脉搭桥？患者血流动力学不稳定，急诊冠脉搭桥风险极高，向患者家属交代介入治疗及冠脉搭桥的利弊后，患者家属选择介入治疗。经皮冠脉介入（PCI）术前置入主动脉内球囊反搏（IABP）辅助，采用JR4.0指引导管、Runthrough导丝通过病变，应用Sprinter2.5mm×15mm球囊于RCA近中段预扩后血流恢复，伴大量血栓影，术中反复抽吸6次，抽出大量红褐色血栓，冠脉内注射替罗非班15ml。
术中于RCA近中段置入Tivoli3.5mm×35mm及Tivoli4.0mm×35mm支架各1枚，相连，血流TIMI3级。
图：右冠脉介入治疗术后
术后抗栓用药阿司匹林mg，1次/日；替格瑞洛90mg，2次/日；依诺肝素40mg，皮下注射1次/12小时（4～5日至IABP拔出）；比伐卢定31.5ml/h静脉滴注×2小时，停比伐卢定30min后替罗非班10ml/h×2瓶。
术后心电图（图5）ST段较前回落，病理性Q波形成。
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