“心内住院总”是由“中国医学论坛报今日循环”医院心内科杨清教授团队联袂打造的经典病例专栏，每半月一期。从住院总亲历的一个病例出发，通过层层剖析探案解疑，并引经据典、梳理巩固重要知识点，以期给同道们以借鉴和启示。
作者：医院心内科吴成程梁春坡
点评专家：王清
吴成程梁春坡
在心内住院总第二期，我们报道过一例冠脉痉挛病例，患者是因为停用了抗冠脉痉挛药物诱发冠脉痉挛发作。
半夜的电话铃声，可怕的冠脉痉挛
这一期，我们和大家再次分享两个冠脉痉挛的病例。
病例一
第一个患者是一位56岁男性，间断胸痛伴咽部紧缩感病史5年，期间因胸痛后出现晕厥就诊于外院。行冠脉造影检查未见冠脉严重狭窄，头CT、颈部血管超声、直立倾斜试验检查结果未见异常。
出院后仍有胸痛间断发作，与活动无关，每次持续数十秒，自觉胸痛发作时脉率减慢，这次朋友聚会时吸烟量明显增多后出现胸痛伴大汗、头晕，就诊于我院时症状已经缓解，心电图如下（图1）。
患者否认既往高血压、糖尿病病史，无冠心病家族史，有吸烟饮酒史。
入院后完善超声心动图（图2）.
（点击查看大图，下同）
图1入院心电图
图2入院超声心动图
患者心电图未见明显缺血样改变、超声心动图未见心室壁阶段性运动障碍，拟定择期复查冠脉造影。
但住院当天，患者症状发作，监护提示心率下降、血压偏低，心电监护发现ST-T改变，立即复查心电图（图3），心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高伴房室传导阻滞。
立即舌下含服硝酸甘油后约2分钟症状缓解。紧急行冠脉造影检查（图4）。
图3症状发作时心电图
图4冠脉造影检查
我们发现冠脉造影未见明显狭窄，但患者症状发作时下壁导联ST段抬高伴房室传导阻滞，考虑右冠病变，首先考虑是痉挛。
主任说需要明确斑块情况，如有无斑块破裂、糜烂、血栓等情况，因这些情况会影响患者的治疗方案，下一步我们对患者右冠脉行OCT检查（图5，视频1）。
OCT未发现夹层、血肿、斑块破裂、斑块糜烂，可见纤维斑块与脂质斑块。
术后我们在阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀基础上加用依姆多和络活喜治疗，嘱患者戒烟，随访期间未在发作胸痛。
图5右冠OCT检查，应用影像融合，左侧的白色标识对应右侧的OCT图像
视频1
病例二
第二个患者是一位28岁男性，既往吸烟史、高血压病史。
因熬夜一次、晨起后吸烟出现胸痛伴出汗，症状持续15分钟后缓解，因定期体检心电图异常就诊于我院，心电图（图6）示V2-V6导联T波倒置。
是Wllns综合征还是心尖肥厚型心肌病？
我们进行超声心动图检查（图7），发现肥厚型非梗阻性心肌病表现，但肥厚的位置不在心尖部。
下一步完善冠脉造影检查（图8）。
图6体检时心电图
图7超声心动图
图8冠脉造影
冠脉造影提示前降支近段狭窄约50%，打算完善IVUS或OCT，但患者因经济因素，未能进行检查。因患者服用硝酸酯后头疼，服用地尔硫卓后出院。
本以为一切会风平浪静。
患者回家后为了庆祝没进行冠脉支架，开始长达一周的聚餐、熬夜、大量吸烟。
第一次出院7天后，因胸痛伴大汗6小时再次入院。
立即完善心电图（图9）、心肌酶、超声心动图（图10）检查。
图9再次入院心电图
图10再次入院超声心动图
心肌酶提示TnT＞10ng/ml，心功能下降，结合心电图前壁导联R波消失，这是急性前壁心肌梗死啊！
给予负荷剂量的阿司匹林、氯吡格雷及强化他汀治疗后，紧急行左冠造影检查（图11）。
图11第二次冠脉造影
冠脉造影发现前降支近段狭窄约50%，冠脉内给予硝酸甘油后发现狭窄减轻，冠脉增粗（图12）。
考虑存在冠脉痉挛因素，下一步进行OCT检查（图13，视频2），发现前降支近段可见脂质斑块，未见斑块破裂、糜烂、夹层、血肿。
考虑患者本次发病与冠脉痉挛相关。
术后继续阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、地尔硫卓治疗，嘱戒烟、改善生活方式。出院后随访未再发胸痛症状。
图12冠脉给予硝酸甘油后
图13OCT检查
视频2
专家点评
王清副主任医师
冠脉痉挛是一种以短暂性血管舒缩功能障碍为特征的疾病，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，统称为冠状动脉痉挛综合征，包括冠脉痉挛引起的典型变异型心绞痛、不典型心绞痛、急性心肌梗死、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等。
但是尚缺乏总体人群的流行病学资料。
人们对冠状动脉痉挛综合征的认识和了解存在明显不足，很多医生对冠状动脉痉挛综合征重视不够。在我国冠状动脉痉挛无论是基础或是临床研究还很缺乏，临床