冠状动脉微循环病变属于冠心病的范畴，其包含两层含义，即冠脉微循环功能上的异常，以及器质性的病变。什么是冠脉微循环呢？先来复习一下冠状动脉网络系统。冠状动脉网络由大小不等的大量血管组成，并分布于心脏外膜、心肌、内膜等。冠状大动脉由直径为5mm~μm的动脉组成，主要位于心外膜，是主要的容量血管；冠状中动脉直径为μm-μm，是大血管的分支，主要维持小冠状动脉灌注；微小冠状动脉指的是直径小于μm的动脉，分布于心肌及心内膜，维持心肌的血氧及营养物质的供应（见图1）。因此，冠状动脉微循环病变即微小的冠状动脉结构和或功能异常导致心肌缺血的临床综合征。
图1.冠状动脉的分级及主要功能
通常情况下我们对冠心病的大中血管的介入治疗包括PTCA、PCI等，但这些治疗方式仅改善容量血管，并不能完全代表整体的心脏血供的改善。主要原因是：心外膜大中冠状动脉对于冠脉循环阻力贡献不超过10%，而且只有当血管狭窄超过75%时才有血流动力学的改变，而冠脉微循环对于冠脉阻力的贡献超过70%（见图2）。
图2.冠脉造影与冠脉循环
我们把冠脉网络比成一棵茂密的大树，冠脉造影肉眼所见的部分只是树干和树枝，而作为叶子的微循环部分，我们是不可见的。可想而知，光有树干和树枝是没有活力的，只有枝繁叶茂、微循环血供得到切实改善，大树才有活力，整体心肌才能得到充分的氧供。
冠脉微循环病变经过漫长的历程才逐渐受到大家的重视。年就发现了有典型心绞痛症状但冠脉造影正常的患者，年提出了“心脏X综合征”的概念，年把“心脏X综合征”改为微血管心绞痛，年开始ESC把心脏X综合征列入指南，年ESC把冠脉微循环病变作为冠心病的一种写入指南，并得到更多的重视。
冠脉微循环病变有好发的特定人群，主要为冠心病合并糖尿病、冠心病合并高血压、女性冠心病、心脏X综合征等患者，有数据报道心梗后发生微循环病变的比例超过53%。冠脉微循环病变同其他冠心病一样也有很多危险因素主要包括：吸烟、摄取可卡因、酗酒、心肌桥、血脂异常、冠状动脉硬化、高血压、糖尿病等。
冠脉微循环病变的分型和主要发病机制如下表：
冠脉微循环病变的临床表现主要为慢性心绞痛，目前尚无法直接评估微循环病变情况，在诊断上存在一定的困难。临床上可以进行动态心电图、活动平板实验、心脏ECT、心脏MRI等无创检测评估冠脉微循环情况，也可以在冠脉造影的基础上进行冠脉扩张实验、心肌评分等方法进行临床诊断。
冠脉微循环的治疗主要包括以下三个方面：去除危险因素及诱因、基础药物治疗、药物治疗。
1.去除危险因素及诱因：控制血压、控制血糖、控制血脂、戒烟、戒酒、戒毒，建议使用β受体阻滞剂类药物降低心肌耗氧量；
2.基础药物治疗：他汀类药物稳定斑块抗缺血，腺苷扩张冠脉、抗血小板、清除自由基，曲美他嗪清除自由基、稳定心肌细胞膜，阿司匹林抗血小板聚集；
3.药物治疗：首选钙拮抗剂：合贝爽、贝尼地平（氨氯地平、硝苯地平缓释片作为备选），次选硝酸脂类，第三可以选择钾离子通道抑制剂（尼可地尔）。可以根据患者情况决定是否和上述药物。
ACS患者行PCI术后无复流与冠脉微循环密切相关，这里介绍一个预测模型，对高危患者进行筛选。
对于高危患者进行治疗包括：充分抗凝肝素化、抗血小板聚集、原位溶栓、扩张血管、他汀类药物稳定斑块抗缺血、腺苷扩张冠脉、曲美他嗪清除自由基、血栓抽吸、建议使用IIb/IIIa药物减少无复流。
作者简介：陈建康，医学硕士，医院、福建省临床老年病研究所心血管专业副主任医师。门诊时间：周六上午，医院门诊。
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