讲者：向定医院
整理：张莉涓
导读
早在年，Latham首先提出冠状动脉痉挛（CAS）可导致心绞痛，年Prinzmetal首先提出了“冠脉痉挛性心绞痛”的概念，年日本发布了冠状动脉痉挛性心绞痛诊治指南，年以向定成、曾定尹和霍勇教授等代表的专家组制订了《冠状动脉痉挛综合征诊断与治疗中国专家共识》，同年，欧洲也发布痉挛性心绞痛诊治指南。
治疗冠状动脉痉挛性心绞痛之前，一定要明确主要的危险因素，虽然每个患者不一样，但是从总体来看，目前可以明确的冠状动脉痉挛性心绞痛的危险因素有血脂、吸烟、冠脉粥样硬化、酗酒、可卡因以及冠脉心肌桥等。
目前关于冠状动脉痉挛性心绞痛的定义，在全球范围内尚未达成一致意见，但是，根据现有可查阅的文献和比较公认的情况，临床上将足量CCB合并硝酸酯/尼可地尔仍然不能控制的冠脉痉挛性心绞痛称之为顽固性冠脉痉挛性心绞痛（refractorycoronaryspasmangina,RCSA），此定义可以帮助临床医生大致筛查可能属于冠状动脉痉挛性心绞痛的患者。
日本一项纳入了71名单纯性冠脉痉挛性心绞痛的患者，进行了为期两年的研究，采用的药物包括长效CCB、硝酸酯类及尼可地尔，其中药物可以完全控制的患者为27名，占38%，也意味着尚有62%的冠脉痉挛性心绞痛患者使用两药或三药联合仍不能控制。但是，年西方的研究者发现药物完全控制的CAS可达到82%。这些数据主要是来自本世纪之前，新世纪以来，随着新型CCB钙拮抗剂的出现，由于其疗效的提高会使冠脉痉挛性心绞痛患者的可能数量减少。
临床上RCSA多见于女性患者，冠脉造影主要表现为弥漫性病变，通常不表现为经典的心绞痛，也就是说冠脉痉挛性心绞痛患者ST段不抬高。面对RCSA时我们该怎么办呢？
目前尚未有明确的指南对RCSA患者进行治疗指导，向定成教授总结多年的临床经验，主要体会如下:
首先，确认患者为RCSA后，要获得患者的依从性，确认给予患者的治疗得到落实，告知患者本人和家属等检查药品数量以确患者认真遵医嘱服药。
其次，治疗策略方面，防治CAS复发，减少由CAS所致心绞痛或无症状性心肌缺血发作，避免或降低急性心脏事件发生率。主要方法有，控制危险因素和诱发因素，如戒烟、限酒、控制血压、维持适当的体重、纠正糖耐量异常与血脂代谢紊乱、避免过度劳累和减轻精神压力。其次，要长期坚持药物治疗，如坚持“三联疗法”，即联合应用钙拮抗剂、他汀类药物以及阿司匹林等。
给予患者稳定期的长期治疗，主要使用的药物有：
1、钙拮抗剂的应用，如首选地尔硫卓、贝尼地平作为初始治疗；合并心动过缓、传导阻滞或心功能不全者选择长效二氢吡啶类（氨氯地平、硝苯地平控释剂或贝尼地平）；出现不良反应者改用贝尼地平；疗效不佳时可联合使用二氢吡啶类和地尔硫卓类；并可加用硝酸酯类或/和尼可地尔。
2、硝酸酯类药物：可有效地终止心绞痛发作，但作用维持时间较短；不能使用钙拮抗剂患者的替代选择；有耐药性，使用时应尽可能留下6~8小时的无药时间以防止发生硝酸酯类的耐受；在中年男性患者中使用须避免与西地那非等磷酸二酶抑制剂的同时使用。
3、尼可地尔：为钾通道开放剂，间接减少钙内流，不影响血压、心率及传导；禁用于心源性休克、伴有低充盈压的左心室衰竭、低血压和特异性体质的患者。
4、他汀类药物：主要是防止动脉硬化进展、改善内皮功能。调节胆固醇水平，并可显著降低CAS发作的频率；低密度脂蛋白胆固醇水平在稳定性心绞痛者将至2.61mmol/L以下，不稳定心绞痛或已发生心肌梗死者则应降至2.07mmol/L以下；最后，要定期进行血脂谱、肝功能、肌酸激酶的检查，监测疗效并防止出现不良反应。
此外，要注意治疗方案是否有缺陷，CCB要24小时全覆盖，硝酸脂类要避免24小时全覆盖，服药时间和剂量等。综合措施还包括三联治疗，长短效应结合。
强化联合治疗方案CCB和/或硝酸酯类药物疗效不佳的RCSA，可以强化联合，换做作用更强的药物，联用两种CCB，比如二氢吡啶和地尔硫卓；三药联合，如CCB和硝酸酯类和尼克地尔。
非常规治疗手段主要有糖皮质激素治疗，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、冠状动脉血管放射治疗、冠脉支架植入术（PCI）、埋藏式自动除颤起搏器植入术以及胸交感神经切除术。
ARB的机制尚无证据证明在其他扩冠药物不使用时，缬沙坦有效。一般认为心外膜血管痉挛是CSS的主要原因，但是AngII主要表达于心内膜血管，ARB有效，提示心内膜血管痉挛在CSS也有作用；硝酸脂类耐药也是RCS的原因之一，而缬沙坦可以抑制硝酸酯类的耐药性（减轻氧化应激途径）。
冠状动脉血管放射治疗一项纳入18名RCS患者的研究，用冠脉介入装置将线状小放射源送入冠脉，留置一定时间，放射量为14-20Gr。常用放射源为P-32、Y90、Sr90等beta放射源，冠脉放射治疗最初用于抑制冠脉支架内膜增生，治疗支架内再狭窄。
年一项发表在JAmCollCardiol的文献指出，冠状动脉血管放射治疗后8周重复进行乙酰胆碱试验可见，血管直径的显著降低。
冠状动脉血管放射治疗的机制，目前仍为推测。放射治疗后即刻，冠脉会收缩，需要使用硝酸甘油。在研究的前期经验中，有冠脉放射治疗后患者死亡，尸检验发现冠脉内血栓的情况，因此次治疗有一定的风险。
冠脉动脉支架植入术合并器质性狭窄的局部痉挛，反复发作同一部位的近端痉挛。主要问题是支架激惹血管诱发支架两端甚至支架段血管痉挛、再狭窄，因此需要极其慎重。
年一篇发表在JournalofCardiology的文献报道了胸交感神经切除术减少了4/5例患者的心绞痛用药。
最后，当遇到RCSA时，检查治疗依从性，危险因素是否控制，治疗方案是否有缺陷，以及是否合并新的诱因。适当调整治疗方案，最后，慎重考虑针对性的非常规治疗手段。
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