医院心内科杨俊杰
西门子CT事业部李立刚
冠状动脉CTA扫描（CCTA）的出现，为冠心病诊断技术带来了革新，也为整个心血管疾病诊疗流程带来了新的机遇。有别于以往对心肌酶谱、心电图和核素心肌显像的过分依赖，心血管冠状动脉CT造影成像可以更加直观地了解冠状动脉的解剖、走行和通畅状态，尤其在新的技术条件下，多种降低辐射剂量和造影剂用量的策略不断涌现，CCTA将获得更广泛的使用并深入影响冠心病诊疗模式。
双源CT的问世，特别是随着SOMATOMForceCT的出现，实现了0.25秒/圈、73.7厘米/秒的最快扫描速度，已突破血流、呼吸、心跳的束缚，全面“冻结”人体生理运动，真正实现无限制CT扫描，使得CCTA在心血管领域应用的更加深入，CCTA也逐渐开始成为指导心脏介入治疗的重要工具。从早期心电生理利用心脏CTA重建心房及CARTO指导射频消融术，到最近的使用主动脉窦部CTA数据指导经皮主动脉瓣置换术（TAVR术），心脏CTA在心脏介入术中的指导作用日趋突出。经皮冠状动脉介入术（PCI）是指经心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌的血流灌注的治疗方法。PCI术虽然可以有效、及时的纠正冠脉血管缺血，但仍存在一定风险：由于其属于有创操作，一定程度上也会有相应机械并发症出现，比如动脉夹层或穿孔等。对CCTA数字信息的挖掘和整合，可为指导PCI术的成功提供更安全的保障。
一、一站式CCTA指导冠状动脉介入术的方式
一站式CCTA在指导冠脉介入治疗中的作用实际上可以贯穿术前、术中和术后3个阶段。
术前，通过CCTA获取患者心脏及冠脉信息后，可以对心脏、冠脉和斑块进行分析，利用相应的计算机技术进行有预案的手术计划，甚至可以实现CT模拟的XA造影图像，并利用CT的冠状窦信息模拟指引导管的选择，利用冠脉血管和斑块信息模拟冠脉支架植入。同时借助CCTA的信息进行风险预测，对于增进患者知情并积极配合手术也有一定帮助。
术中，CCTA可以起到介入导航的作用，通过CT数据可以找到最佳的血管投射角度指导XA造影姿态，从而避免过多的射线暴露和对比剂用量。尤其对于一些分叉病变，预先的参考角度可以指导术者很快识别病变性质并做出术式判断。另外，通过影像融合技术，将CT数据模拟成XA造影图像，先后定义待融合血管，可实现CT图像和XA图像的实时融合，特别是对于某些特殊病变比如CTO病变的指导具有重要的意义。
术后，疗效跟踪评估，包括支架随访和并发症的识别，CCTA同样可以起到较好的支持。
对于斑块的分析一直以来是心内科大夫
二、CTO病变治疗现状及CCTA的作用
慢性完全闭塞病变（CTO）是当前介入治疗的难点之一。病理和影像学研究证实大多数CTO病变都存在前向或逆向侧支循环，使闭塞血管段远端保持一定的血液供应，但即使侧支循环建立充分，功能上也仅相当于90％狭窄血管的血供，仅能勉强维持静息状况下的心肌存活及冬眠心肌的血供，而当心肌耗氧量增加时患者便产生心肌缺血症状如心绞痛、运动耐量降低等表现。成功开通CTO病变可缓解患者心绞痛症状，改善左室功能，稳定心肌的电活动，进而增强患者对未来冠脉事件的耐受力。因此有效开通CTO血管，其获益是显而易见的。
CTO虽然病程长，但发生率不算低，有数据显示在接受PCI治疗的病灶中CTO病变约占10％。成功地开通患者的闭塞血管，不仅有利于缓解心绞痛症状、避免心脏搭桥术后的创伤以及降低心肌梗死的发生，更能够改善患者的长期预后。CTO病变的介入治疗一直是世界性难题，国外有经验的心脏中心治疗CTO的成功率也只有大约70％。目前认为，制约CTO病变治疗成功的因素主要有长闭塞段、闭塞段迂曲、闭塞时间较长、无明显血管近段开口、闭塞段存在较大分支且分支亦闭塞、严重钙化和较差的侧枝循环等。上述CTO病变特点决定了对于该类病变的介入干预异常困难，更大程度取决于术者的经验和耐心，不但成功率低，而且伴随的手术风险极高，手术并发症形成的血管夹层、穿孔亦不鲜见。近些年来，虽然介入器械不断推陈出新，也有针对CTO病变的新手术方式不断涌现，但是缺乏有效的影像学指导一直是该类病变无法取得成功的关键短板。
在这个方面，双源双能量CCTA因其成熟的技术和强大的后处理功能，结合有效的影像处理和融合技术，也许可以为CTO的介入治疗提供更多的参考价值。从单纯的显示CTO病变解剖学特点，到通过类FFRCT双能量分析评估冠脉血流动力学;从主动脉解剖学信息获得最大支撑力的导管机械选择，到指示闭塞段开口位置、发出方向和走形特点；从病变性质的定性识别，到病变相关数据的定量测量；冠脉CTA均具有巨大的应用前景，也必然会在未来攻破CTO这一世界性难题的战役中扮演重要角色。
未完待续......
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