作者：邱军杰，康晓军，王西辉
单位：西医院心内科
摘要目的
研究急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）治疗后红细胞分布宽度和梗死相关血管预后的关系。
方法
选取年1月至年12月在西医院心内科行PCI治疗的急性心肌梗死患者例，收集患者一般临床资料并术后随访1年，绘制生存曲线评估患者的手术预后效果。根据1年的随访结果，将手术患者分为预后不良组以及预后良好组，利用单因素分析比较两组患者在红细胞分布宽度等相关因素上存在的差异；随后根据红细胞分布宽度中位数将患者分为两组，分别绘制生存曲线比较两组患者在梗死相关血管手术预后上存在的差异；最后绘制受试者工作特征（receiveroperatorcharacteristic,ROC）曲线评估红细胞分布宽度在诊断梗死相关血管手术预后上的诊断效能。
结果
例患者被纳入本研究，其中25例在1年的随访中出现梗死相关血管再闭塞（12.32%）。单因素分析结果表明预后不良组的血清心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）I浓度、红细胞分布宽度均高于预后良好组，差异有统计学意义（t=-2.，P=0.；t=-3.，P=0.）。根据患者红细胞分布宽度中位数（15.02）分为两组，Kaplan-Meier生存曲线结果显示红细胞分布宽度升高的患者在梗死相关血管再狭窄的发生上明显高于正常组，差异具有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。ROC结果表明，红细胞分布宽度预测梗死相关血管再狭窄的ROC曲线下面积为0.，截断值为15.（敏感性87.50%，特异性57.80%）。
结论
红细胞分布宽度升高人群有更高的梗死相关血管再闭塞发生率，临床医师应对红细胞分布宽度偏离正常值的患者给予足够的重视，在术后合理地进行抗血小板、抗凝治疗以减少再狭窄的发生。
随着饮食结构及生活习惯的改变，急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）的发病率在中国逐年上升[1,2]。目前针对AMI患者主要采用经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）治疗，该方法可开通梗死相关血管（infarctrelatedartery,IRA）防止心肌梗死等恶性心血管事件的发生[3-4]。但即使接受了有效的PCI治疗，仍存在5%~15%患者会在术后出现再狭窄等不良预后[5-7]。王贵松等[8]认为血栓形成是造成IRA再狭窄的主要原因之一；同时，Lippi等[9]在其研究中发现红细胞分布宽度（redbloodcelldistributionwidth，RDW）升高的人群有更高的概率发生深静脉血栓。因此，RDW升高可能会通过促进血栓的形成导致IRA发生再闭塞。但是，尚无明确研究对RDW和AMI患者IRA预后的相关性进行研究。本研究旨在研究RDW升高是否和AMI患者PCI治疗后IRA再闭塞的发生率存在相关性；同时分析RDW在是否可成为预测PCI治疗预后的潜在指标，以期改善此类患者的预后。
1资料和方法
1.1一般资料
选取年1月至年12月在西医院心内科行PCI治疗的AMI患者例，其中男75例（36.76%），年龄为（57.28±7.64）岁。纳入标准：（1）符合《AMI诊断和治疗指南》中关于AML的诊断标准[10]；（2）于我院进行PCI治疗开通闭塞血管；（3）愿意接受1年的随访调查患者。排除标准：（1）既往接受PCI治疗的患者；（2）年龄＞65岁的患者；（3）既往有陈旧性心肌梗死的患者；（4）超声心动图提示肥厚型心肌病或伴有严重瓣膜病变的患者；（5）合并有严重糖尿病、血液病及肾衰竭等其他严重疾患的患者；（6）两支冠状动脉发生病变及SYNTAX＞33分的不耐受随访的极重度冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的患者；（7）近4个月内接受过输血治疗的患者。本研究经过本院伦理委员会批准，所有患者或家属均签署知情同意书。
1.2血液学相关检测指标的采集及分组
入院后，采集AMI患者病史并完善体格检查，抽取患者外周静脉血检测RDW及相关血清学指标的。RDW利用日本Sysmex：XE血细胞分析仪对患者的红细胞宽度、血小板浓度及RDW进行检测。根据红细胞宽度分布的研究，将RDW的正常值定义为11.0~16.0，即RDW超过16.0定义为RDW增加。r/min，4℃离心15min以分离血清，并对血清学相关指标进行检测。胆固醇（酶法）、三酰甘油（酶法）、低密度脂蛋白（酶联免疫吸附法）、心肌肌钙蛋白（cardiactroponin,cTn）I（化学发光法）、高敏C-反应蛋白（highsensitivityC-reactiveprotein,hs-CRP）（免疫比浊法）。
1.3经皮冠状动脉介入治疗方法
AMI患者入院后即完善相关检查以排除手术禁忌证，术前转入心脏监护病房（CCU）病房并进行绝对卧床休息，同时采用心电监护系统对患者各项生命指标进行监控。术中根据患者实际情况穿刺股动脉或桡动脉，逆行将导引导管送入冠状动脉口并行血管造影明确病变狭窄部位；随后运用导丝引导球囊至病变血管扩张病变血管的狭窄部位，而后置入药物洗脱血管在狭窄部位进行释放和扩张。血管再通后，退出导引导管、导丝，严格监控患者手术后生命体征以防止手术并发症的发生。PCI治疗过程由我院高年资心内科医师完成，以保证手术效果。
1.4随访方法
患者出院后进行为期1年的随访过程，每3个月随访1次。随访时除行心电图、活动平板运动实验及血常规检查外，对患者进行冠状动脉造影检查。随访的终点事件定义为患者病变血管发生阻塞或再狭窄（复查造影显示原支架内狭窄50%）；生存时间定义为手术出院后至患者病变血管阻塞或再狭窄之间的时间；删失定义为失访。根据1年的随访结果，将手术患者分为预后不良组以及预后良好组。
1.5统计学方法
统计学分析采用SPSS20.0软件对数据进行分析。计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验。计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验。采用Kaplan-Meier生存曲线评估患者PCI治疗后IRA再狭窄的发生率。随后利用单因素分析比较预后良好及不良组患者间在血细胞分布宽度等因素上存在的差异。根据RDW中位数将患者分为两组，分别绘制Kaplan-Meier生存曲线并采用LogRank检验比较两组患者在IRA再狭窄发生率存在的差异。最后，绘制受试者工作特征（receiveroperatorcharacteristic，ROC）曲线评估血细胞分布宽度在预测IRA发生再狭窄的诊断价值。以P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者基线临床资料及IRA再狭窄的发生率
患者的生存曲线如图1所示，在对例行PCI治疗的患者为期1年的随访中，有25例患者IRA发生了再狭窄（12.32%）。根据随访结果，将患者分为预后良好及预后不良组，两组患者基线临床资料比较，详见表1和表2。单因素分析结果表明预后不良组的血清cTnI浓度，RDW均高于预后良好组，差异具有统计学意义（t=-2.，P=0.；t=-3.，P=0.）。两组患者的年龄、性别、并发症及冠状动脉疾病特点比较，差异无统计学意义（P0.05）。
2.2不同红细胞分布宽度患者梗死相关血管再狭窄发生率比较
根据患者RDW的中位数，将PCI治疗患者分为两组（RDW＜15.02，RDW≥15.02），分别绘制两组患者的生存曲线。LogRank检验结果显示RDW升高的患者在IRA再狭窄发生率明显高于正常组，差异具有统计学意义（χ2=4.，P=0.），见图2。
2.3受试者工作特征曲线分析结果
ROC曲线分析结果显示，RDW预测IRA再狭窄的ROC曲线下面积为0.，截断值为15.（敏感性87.50%，特异性57.80%），见图3。
讨论
AMI患者PCI治疗后发生IRA再狭窄是常见的不良预后，常在术后3~6个月内发生[8]。再闭塞的患者表现为心绞痛复发、心功能恶化等临床体征，成为影响PCI治疗效果的主要原因[7]。RDW是表征红细胞异质性的重要指标，有研究发现RDW升高是影响PCI治疗后预后的独立危险因素，但是尚缺乏对RDW和IRA再狭窄的关系研究[11]。因此，本研究探讨了PCI治疗后IRA再狭窄发生率和RDW的潜在联系，以期为预防IRA再狭窄的发生提供一定的理论依据。
有研究认为，AMI患者PCI治疗后发生IRA再狭窄发生率在5%~15%之间。本研究显示在我院行PCI治疗的例患者中，术后1年的IRA再狭窄的发生率为12.32%，与既往研究相符[6]。通过对比预后不良组（IRA再狭窄）和预后良好组的一般临床资料发现，预后不良组的血清cTnI浓度，RDW均高于预后良好组，提示RDW和IRA再狭窄的发生有关。鉴于血清cTnI浓度是已知的影响PCI治疗后的独立危险因素，因此本研究仅对RDW进行研究。
RDW是评价红细胞异质性的指标，AMI患者体内会出现RDW升高的现象，但是确切机制不明[12]。有研究表明，RDW增加会促进血栓的形成，且其也是影响AMI患者PCI治疗预后的独立危险因素[9,11]。本研究中，Kaplan-Meier生存曲线结果则显示，RDW升高的患者在IRA再狭窄的发生上明显高于正常组，差异具有统计学意义（χ2=4.，P=0.）。因此，RDW升高的AMI患者会增加IRA再狭窄的发生率，并由此对PCI治疗患者的预后造成不良影响。包括内皮损伤、血栓形成在内的多种因素可引起IRA再狭窄，目前公认的再狭窄的病生理学基础是PCI治疗中的操作对血管的损伤会引起血小板形成或内皮细胞增生，进而导致了IRA再狭窄的发生[6]。因此，结合本研究结果可以做出以下推测，PCI治疗中操作对IRA造成的损伤为损伤部位血栓形成提供了病理生理学基础，而RDW升高则会加速血栓在损伤部位的形成，进而导致了IRA再闭塞的发生。
ROC曲线结果显示，RDW预测IRA再狭窄的曲线下面积为0.（截断值为15.；敏感性87.50%，特异性57.80%），具有一定的诊断价值，但特异性较低，或需同其他指标联合以提高诊断效能。尽管小样本量的ROC曲线得出的截断值不足以来判定易IRA再梗阻的高危人群，但是临床医师应对RDW偏离正常值（RDW＞16.0）的患者给予足够的重视，在术后合理地进行抗血小板、抗凝治疗以期预防再狭窄的发生。
本研究同样存在一定的不足，首先由于本研究是单中心研究，纳入的样本量较少，因此ROC得出的截断值还需要后期大样本量进行确认；同时，导致IRA再闭塞的原因也包括血管内皮的异常增生，因此对于再闭塞的确切病理学原因需要病理样本进行研究。
综上所述，RDW升高人群有更高的IRA再闭塞发生率，临床医师应对RDW偏离正常值的患者给予足够的重视，在术后合理地进行抗血小板、抗凝治疗以减少再狭窄的发生。
参考文献（略）