医院崔鸣、汪宇鹏
病例简介
患者多次头晕发作，心律失常伴急性心肌梗死，冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗后，仍间断有胸闷症状。经诊断为ST段抬高，室性早搏，短阵室性心动过速（短阵室速），冠脉造影结果提示为冠状动脉性心脏病。心律失常的诊治中，要重视冠状动脉缺血的影响，常常LM受累。应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析，确定心肌缺血的存在和程度，精准制定治疗策略。最终通过血管内超声（IVUS）联合血流储备分数（FFR）综合分析并指导行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后出院，2个月随访症状消失。血压（BP）控制良好，复查未发现心肌缺血、室性心动过速。
主诉
患者男性，65岁，间断头晕2个月伴意识丧失1次。
个人史
吸烟10支／日×45年；否认饮酒史。
既往史高血压病史30年，血压最高/mmHg，服药控制血压/90mmHg。
高脂血症病史2个月。
腔隙性脑梗死2个月。
有吸烟史45年，10支／日；否认饮酒史。
一位兄长患冠心病，行PCI术、冠状动脉旁路移植术（CABG）治疗。
现病史2个月前出现头晕，伴大汗、四肢乏力，未测血压、心率，医院，测血糖正常，诊断为“脑梗死”，治疗好转出院。
1个月前再次出现上述症状，诱因、伴随症状同前，当天下午再头晕，伴胸闷、憋气，持续2~3分钟后突发意识丧失，呼之不应，心电监护示“室速，ST段抬高”，予心肺复苏后意识恢复，复查心电图可见前壁ST段抬高，发作后2小时心电图完全恢复正常，心肌酶升高，诊断为急性心肌梗死，行冠脉造影提示左主干（LM）＋三支临界病变，给予冠心病强化药物治疗及抗痉挛药物治疗，仍间断有胸闷症状遂转来我院。
体格检查体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压/85mmHg。口唇无紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心界不大，心率76次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。双下肢不肿。病理反射未引出。
心电图心肌酶谱
肌酸激酶同工酶（CKMB）31U/L，肌酸激酶（CK）U/L，肌钙蛋白（TnT）0.ng／ml。
冠脉造影描述
LM末端偏心性狭窄50%；
左前降支全程硬化，近段长病变，狭窄30%~40%，中段长病变最窄80%，第一对角支（D1）近中段狭窄60%~70%；
回旋支全程硬化，近段狭窄50%~60%，钝缘支（OM）中段狭窄50%~60％；
右冠状动脉全程硬化，近段局限狭窄30%~40%，左室后侧支（PL）近段狭窄50%，后降支（PAD）近段狭窄50%~60%。
左冠脉造影
右冠脉造影
辅助检查动态心电图（Holtr）：ST段抬高，室性早搏，短阵室速。
缺/出血评分
GRACE危险评分：
入院后6个月内死亡率：40%
CRUSADE出血评分：17
危险等级：较低危
出血概率：3.1%
初步诊断
冠状动脉性心脏病
急性心肌梗死恢复期
心脏不大
心律失常：短阵室速
心功能Ⅰ级（NYHA）
高血压病：2级极高危
高脂血症
腔隙性脑梗死
药物预处理
阿司匹林mg、氯吡格雷mg顿服。
PCI过程
PCI过程影像
诊疗过程
影像学评估：
IVUS:
LM︰最小管腔直径（MLD）2.0mm；横切面积（CSA）3.8mm2；
前降支近段（pLAD）:MLD2.4mm；CSA5.2mm2；
前降支中段（mLAD）：MLD1.6mm；CSA2.4mm2。
术中IVUS：
MLD3.2mm；CSA8.2mm2。
功能学评估:
FFR为0.67，可见两处压力阶差。
中段支架置入后复测FFR为0.74，LM支架置入后复测FFR为0.80。
PCI术后药物使用情况
阿司匹林mgqd；瑞舒伐他汀10mgqn；地尔硫卓30mgtid；培哚普利2mgqd；氯吡格雷75mgbid7天，之后7mgqd；单硝酸异山梨酯20mgbid；雷贝拉唑10mgqd。
患者预后评价
出院2个月随访未再发作胸闷、晕厥，日常活动不受限。查体BP/70mmHg，心率64bpm。复查Holtr未发现心肌缺血、室性心动过速。
制定此诊疗策略的临床思辨过程
在心律失常的诊治中，要重视冠状动脉缺血的影响，常常LM受累。对于冠心病患者，应从临床、解剖影像和血管功能等3方面综合分析，确定心肌缺血的存在和程度，抓住主要环节，精准制定治疗策略。
专家点评
首都医科医院周志明教授：
周志明教授首都医科医院干部保健科（心内科十二病区）行政副主任，副主任医师，擅长冠心病、高血压、高脂血症、心力衰竭等疾病的治疗。年获中共西藏自治区拉萨市委“援藏光荣”表彰；医院委员会“群众满意的好医生”称号；曾作为访问学者在美国国立卫生研究院、美国耶鲁大学、美国克利夫兰医学中心从事基础及临床研究；参与编纂学术专著11部，第一作者发表专业学术文章22篇，SCI论文5篇，参与国家级、省部级临床科研项目7项；首都医科大学老年医学系系务委员。
该病例精彩之处在于其临床思辨的过程。临床上经常可以见到这样一类患者，多地多次求诊，诊断不甚明确，但患者又确有症状甚至出现事件，而治疗模棱两可，基本无效，正如该例患者，多次头晕发作，心律失常，直至出现心梗证据，才归因于冠脉缺血，初次造影后针对临界病变无从下手，对症治疗也无明显效果。所幸该患最终得到了有效合理的诊治，得益于主诊大夫的临床思辨和临床功底。
个人以为该病例成功之处在于以下4点：
1、对于病史详尽的掌握。特别是就诊过程曲折，症状繁杂，难以理清头绪的患者，详细了解病史尤其重要，如何在纷繁的线索中去粗存精，去伪存真，尤见临床功底。
2、对于症状（头晕，心悸，晕厥）的鉴别诊断，思路广泛，不局限于就事论事。特别是以晕厥为首发症状的患者，其鉴别诊断应更为谨慎，此例患者因再发晕厥而同时出现心梗线索，看似偶然，实为必然，如能在之前的就诊过程中，仔细进行甄别，或能避免此次心梗事件发生。
3、对于冠脉临界病变的评价处理策略及手段：依据腔内影像和FFR对冠脉病变进行解剖和功能评价，是决定处理策略和选择处理方法的基础。仅仅按照临床经验对患者进行处理已经不适应当前精准治疗的趋势，因此，熟练掌握包括IVUS、OCT等腔内影像学检测以及FFR在内的功能学检测的适应证以及判读方法，是对介入医生提出的新的基本要求。
4、对患者的出血、血栓风险进行评估，应当成为每个接受介入检查及治疗的患者的术前例行评价之一。对于出血风险较高的患者，尤其应当慎重选择出血风险小、抗栓效果确切的药物。
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