本期提要
OCT、痉挛
冠脉痉挛是年轻患者发生心肌梗死及心绞痛的重要原因之一，这些患者往往在静息状态下症状发作，OCT上冠脉痉挛的典型表现为发作时血管呈“太阳花”样改变。但并非所有冠脉痉挛都有这样典型的改变。此外，冠脉痉挛是否需要支架治疗也是目前颇受争议的一个话题。
医院王晓医师在BIC讨论会上分享了一例中年男性反复发生冠脉痉挛，即使应用足量的药物治疗，患者仍然反复发生胸痛及心电图改变。该患者最终植入了支架了吗？OCT下怎么看痉挛。我们一同学习下这一精彩病例，并听听腔内影像学达人宋雷、高磊、钱杰、刘健教授如何进行精彩点评。
病例介绍
患者信息
年龄：55岁
性别：男性
入院日期：.6.22
病史
发作性胸痛10日，加重10小时
近10余日频繁发作胸痛，与活动无明显相关，数分钟缓解
否认高血压、糖尿病、高脂血症病史
吸烟史：30年，20支/天
实验室检查
CK-MB18.1ng/ml
TnI1.39ng/ml
TG3.52mmol/L，LDL-C3.67mmol/L
心脏超声：LVEDD52mm，EF58%，左室前壁及室间隔中下段运动及增厚率减低
入院诊断
急性非ST段抬高心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
ECG
前壁及侧壁导联T波倒置
CAG(June25,)
出院诊断
急性非ST段抬高心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
高血压病2级（极高危）
高脂血症
反流性食管炎
出院带药
阿司匹林mgQD
氯吡格雷（泰嘉）75mgQD
阿托伐他汀20mgQn
依折麦布10mgQD
缬沙坦80mgQD
雷贝拉唑20mgQn
3日后
出院后每日清晨均有胸痛发作，伴出汗，持续20分钟后自行缓解
晨起症状再发
心电图：V1-V5T波深大倒置
CK-MB6.7ng/ml，TnI0.21ng/ml
至我院急诊，行急诊冠脉造影
ECG(June18,)
CAG(June28,)
LAD行OCT检查
QUIZ
白色箭头所指处是白色血栓还是内膜斑块？
冠脉内硝酸甘油给药前后
冠脉内硝酸甘油给药后OCT检查结果
OCT影像小结：
最狭窄处近段及远段存在脂质斑块，最狭窄处存在突出于管腔、与内膜密度相近的物质，后方有巨噬细胞聚集，考虑可能斑块破裂后新生的内膜组织。
用药方案调整
阿司匹林mgQD
替格瑞洛90mgBID
缬沙坦氢氯噻嗪1#QD
地尔硫卓片45mgTID
阿托伐他汀20mgQn
依折麦布10mgQD
雷贝拉唑20mgQn
3日后
晨起大便后诉胸痛，心电图示V1-V4导联ST段抬高
CAG(July1,)
PCI(July1,)
SequentNEO2.0×15mm8atm扩张，LAD病变处Resolute3.5×30mm支架，8atm释放，2.75×12mmNC球囊20-22atm后扩张
术后ECG
出院带药
阿司匹林mgQD
替格瑞洛90mgBID
缬沙坦氢氯噻嗪1#QD
地尔硫卓缓释胶囊90mgQD
地尔硫卓片30mgQN
阿托伐他汀20mgQn
依折麦布10mgQD
雷贝拉唑20mgQn
随访半年
未再有典型心绞痛发作
病例总结：
55岁中年男性，大量长期吸烟史，以胸痛10天就诊，心电图显示心前区导联T波倒置，TNI升高，诊断为“非ST抬高心梗”，患者冠状动脉造影正常，出院后再次频发心绞痛及ST-T段改变（T波倒置），OCT显示冠脉狭窄，应用硝酸甘油后狭窄解除，但仍然可以看到管腔不规则突起。考虑冠脉痉挛。加用钙离子拮抗剂后仍然出现剧烈胸痛甚至ST段抬高。最后植入3,5X20mm一枚。
讨论专家点评
刘健教授：
就该病例而言，我认为有以下三点需要深入讨论：
1.根据硝酸甘油前后的OCT对比图能否确诊冠脉痉挛；
2.突入管腔的物质真的是血栓吗；
3.如何治疗。
关于第一个问题
刘健教授：
我们经常说，没有无缘无故的痉挛，冠脉痉挛的病因无外乎斑块破裂、斑块侵蚀，且往往在动脉粥样硬化的基础上。根据大家的意见，我们达成共识的是这个患者确实发生了冠脉痉挛，那么到底是正常血管痉挛还是动脉粥样硬化基础上的痉挛需要我们认真思考。
关于第二个问题
宋雷：
我们通过OCT的回撤图像看，最狭窄处远端其实就有一段是看不到中膜的，因此还是存在斑块的。我认为突入管腔的那一部分存在血栓成分，但主要还是痉挛的内膜形成的皱褶。另外这个病例值得我们学习的一点是，以往我们认为冠脉痉挛往往表现为均匀收缩，但这个病例却是斑块负荷较重的那一侧内膜皱缩更明显，表现为偏心性收缩。
钱杰：
我认为突入管腔的那团物质更像是既往斑块破裂后内膜愈合产生的新生组织。对比给硝酸甘油前后管腔面积确实发生了变化，突入管腔的物质对侧的管壁上存在高亮的点状影，有点像巨噬细胞，但证据也不是很充分。
高磊：
我同意钱杰教授的观点，那一团物质信号与内膜相近，而且边界非常光滑，不是典型的血栓表现，应该还是皱缩的内膜。
关于第三个问题
钱杰：
支架固然不能治疗痉挛，但是在药物治疗的基础上仍反复有症状发作时我们可以考虑支架治疗。对于这一病例，我认为可以先加大药物加量，同时消除危险因素，这也许有帮助
高磊：
术中测量的MLA是2.23，但这不一定就是最小管腔面积。关于这个病例为什么要放支架还是我比较有疑惑的地方。
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延伸学习及文献阅读
血管痉挛部位OCT特征
血管痉挛部位OCT影像
IVUS:局部痉挛部位往往存在动脉粥样硬化
血管痉挛患者往往有弥漫纤维斑块
痉挛合并器质性狭窄预后较差
西洛他唑可能降低心绞痛发作频率
50例确诊血管痉挛患者随机分为西洛他唑和安慰剂两组
主要终点：每周胸痛发作频率相对降低百分比
总结
OCT可精确识别冠状动脉痉挛部位的斑块特征
冠状动脉动脉痉挛部位如合并不稳定斑块，除强化抗血小板和解痉药物外，也可选择植入支架，其远期结果仍需进一步研究
本期嘉宾
王晓
王晓
医学博士，博士后，副主任医师
现就职于首都医科大学附属医院急诊危重症中心。兼任中国医师协会心血管内科医师分会指南与共识工作委员会委员兼秘书、中国医疗保健国际促进交流会胸痛分会青年委员、《中国心血管医师》执行编委、“心在线”网站编辑等职。
年～年在纽约CRF攻读博士后，师从GaryMintz教授，研究方向为OCT/IVUS对钙化的评价及指导PCI相关研究。
主持国家自然科学基金青年项目1项、北京市医管局科研培育计划1项，获市委组织部“北京市优秀人才”和市医管局“青苗”计划等人才项目，并参与多项国际或国家多中心临床研究。
发表SCI论文20余篇，其中第一作者SCI论文5篇，总影响因子28.，单篇最高10.，核心期刊论文8篇，在ACC、EuroPCR、TCT、GW-ICC和TCT-AP等大会交流研究成果10次。参编卫计委全国高等学校医学研究生规划教材《心血管内科学》第2版等专著8部。
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