肠道疾病
第一节克罗恩病
克罗恩病是一种原因不明的胃肠道慢性肉芽肿性炎症性疾病，病变多见于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化管均可受累，呈节段性或跳跃式分布。本病临床表现以腹痛、腹泻、体重下降、腹部包块、瘘管形成等为特点，可有发热等全身表现，以及关节、皮肤、眼、口腔黏膜等肠外损害。重症患者迁延不愈，预后不良。
1.从口腔至肛门各段消化管均可受累，最常见于回肠末段。
2.大体特点：常呈节段性或跳跃式分布，病变累及全层肠壁，肠壁增厚、肠腔狭窄；早期溃疡呈鹅口疮样，随后溃疡增大、融合，形成纵行溃疡和裂隙溃疡，将黏膜分割成鹅卵石样或铺路石样外观。
3.组织学特点：非干酪坏死性肉芽肿，裂隙溃疡，肠壁各层炎症。
例1～2共用题干
男，30岁。反复右下腹痛1年，伴便秘、口腔溃疡，无发热及乏力。否认结核病史及结核密切接触史。查体：右下腹可触及边界不清的包块，可移动，压痛阳性。
首先考虑的诊断是
A.肠结核B.克罗恩病C.结肠癌D.阑尾炎癌E.结核性腹膜炎
为明确诊断，最重要的检查是
A.便潜血B.粪查找抗酸杆菌C.腹部CTD.结肠镜检查及活检E.腹部B超
克罗恩病典型的表现中不包括
A.受累肠段弥漫性充血性水肿伴溃烂B.病变呈节段性分布C.纵行溃疡D.裂隙样溃疡E.铺路石样改变
克罗恩病变最好发的部位是
A.直肠、乙状结肠B.回肠末段C.食管D.横结肠E.空肠
女,21岁。腹泻2年。体检发现一肛瘘。结肠镜示回盲部铺路石样改变。最可能的诊断是
A.结肠癌B.溃疡性结肠炎C.细菌性痢疾D.克罗恩病E.肠结核
最有助于诊断克罗恩病的病理改变是
A.黏膜弥漫性炎症B.黏膜下层有淋巴细胞浸润C.隐窝脓肿D.干酪性肉芽肿E.非干酪性肉芽肿
1.消化系统表现
（1）腹痛：最常见症状，多位于右下腹或脐周，常于进餐后加重，排便或肛门排气后缓解。
（2）腹泻：粪便多呈糊状，一般无脓血和黏液。
（3）腹部包块及瘘管形成：瘘管形成是克罗恩病的临床特征之一，与溃疡性结肠炎作鉴别。
2.全身表现：发热，与肠道的炎症活动或继发性感染有关，间歇性低热或中度热，少数呈弛张高热；营养障碍，多由慢性腹泻、食欲减退及慢性消耗等引起。
3.肠外表现：发生率较高，以口腔黏膜溃疡、皮肤结节性红斑、关节炎和眼病为常见。
男性，21岁。2年来反复出现腹泻，粪便糊状。结肠镜检查发现病变主要位于回肠末端，表现为多发的纵行溃疡，溃疡间黏膜正常。最有可能的诊断是
A.结肠癌B.溃疡性结肠炎C.细菌性痢疾D.克罗恩病E.肠结核
男，35岁。低热、右下腹痛、腹泻1个月。有时腹泻便秘交替。消瘦、贫血。钡餐检查：回盲部黏膜粗乱，充盈不佳，呈“跳跃征”，考虑诊断
A.肠易激综合征B.肠结核C.克罗恩病D.溃疡性结肠炎E.结肠癌
1.X线钡餐检查：主要可见内外窦道形成，肠腔狭窄，肠壁增厚，形成“木梳征”。
2.结肠镜检查：非干酪坏死性肉芽肿，可确诊。
例9～10共用选项
A.腹部B超B.腹部CTC.便潜血D.胃镜E.纤维结肠镜
胃溃疡诊断最有意义的检查方法是
克罗恩病诊断最有意义的检查方法是
1.溃疡性结肠炎：疼痛多位于左下腹，有黏液脓血便，结肠镜检查可见直肠及乙状结肠多发小溃疡。
2.肠结核：有肺结核感染病史，低热、盗汗、乏力、食欲缺乏，结肠镜活检为干酪样坏死。
3.急性阑尾炎：常有转移性右下腹痛，压痛点位于麦氏点，血常规提示白细胞计数升高。
1.控制炎症反应
（1）活动期
药物
适应证
5-氨基水杨酸（5-ASA）
柳氮磺吡啶（SASP）仅适用于病变局限在结肠的轻度患者。美沙拉嗪能在回肠末端、结肠定位释放，适用于轻度回结肠型患者
糖皮质激素
对控制病情活动有较好疗效，适用于各种中、重型患者以及对5-ASA无效的中毒患者
免疫抑制剂
硫唑嘌呤适用于对激素治疗无效或对激素依赖的患者，加用这类药物后可逐渐减少激素用量乃至停用。该类药物显效时间需3～6个月
（2）缓解期
1）用5-ASA或糖皮质激素治疗缓解者，可用5-ASA维持缓解，剂量与诱导缓解量相同。
2）因糖皮质激素无效或依赖而加用硫唑嘌呤的患者，继续以相同剂量硫唑嘌呤维持缓解。
3）使用英夫利昔单抗取得缓解者，推荐继续定期使用以维持缓解。
2.手术治疗：主要针对并发症，包括完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急性穿孔及不能控制的大出血。手术方式主要是切除病变的肠段。术后预防复发，选用美沙拉嗪的患者，应在半年内进行内镜检查；一旦内镜下复发，建议用硫唑嘌呤。对易于复发的高危患者可考虑使用英夫利昔单抗，推荐于术后2周开始，时间不少于3年。
克罗恩病患者长期用药不考虑用
A.氨基水杨酸制剂B.糖皮质激素C.免疫抑制剂D.抗菌药物E.生物制剂
克罗恩病的手术指征不包括
A.肠内瘘B.慢性肠穿孔C.发热、腹痛、体重下降D.肠管狭窄E.持续出血
克罗恩病的主要手术指征是
A.营养不良、体重减轻B.严重腹泻C.持续性便潜血阳性D.疑有恶变E.合并结肠息肉
肠梗阻最常见，其次是腹腔内脓肿，偶可并发急性穿孔或大量便血。直肠或结肠黏膜受累者可发生癌变。
克罗恩病的最常见并发症是
A.中毒性休克B.结肠大出血C.肠梗阻D.急性肠穿孔E.癌变
第二节溃疡性结肠炎
溃疡性结肠炎是一种病因不明的以结肠溃疡性炎症为特征的慢性疾病，起病多缓慢，病情轻重不一，腹泻是主要症状，有脓血便、黏液血便或血便，常伴里急后重。腹痛多为隐痛或绞痛，常位于左下腹或小腹。其他胃肠表现有食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐及肝大等。左下腹可有压痛，有时能触及痉挛的结肠。常见的全身症状有消瘦、乏力、发热、贫血等。
1.主要累及大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性弥漫性分布，好发部位是直肠和乙状结肠。
2.病变多自直肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠、终末结肠甚至末端回肠。
3.由于病变一般限于黏膜和黏膜下层，故穿孔、肠瘘及周围脓肿少见。
溃疡性结肠炎病变多发生在
A.末端回肠B.升结肠C.降结肠D.全结肠E.直肠及乙状结肠
溃疡性结肠炎的好发部位是
A.回盲部和升结肠B.横结肠C.空肠D.回肠E.远侧结肠，如直肠和乙状结肠
下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症
A.中毒性巨结肠B.直肠结肠出血C.癌变D.多发性瘘管E.急性肠穿孔
1.消化系统表现
（1）腹泻和黏液脓血便：腹泻主要与炎症所致大肠黏膜对水、钠吸收障碍以及结肠运动功能失常有关。黏液脓血便是本病活动期的主要表现，系黏膜炎性渗出、糜烂及溃疡所致。
（2）腹痛：位于左下腹，常伴里急后重，便后缓解。
（3）其他症状：可有腹胀、食欲缺乏、恶心、呕吐等。
（4）体征：腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱等。
典型溃疡性结肠炎患者的粪便特点是
A.稀水样便B.黏液便C.蛋花样便D.糊状便E.黏液脓血便
男，27岁。反复排黏液血便2年，加重1个月。抗生素治疗无效。肠镜示直肠至结肠脾曲黏膜弥漫性充血、水肿，较多糜烂及表浅小溃疡。最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.细菌性痢疾D.阿米巴痢疾E.肠结核
男，30岁，农民。腹痛、腹泻半个月，大便4～8次/天，便量多，为暗红色，有腥臭味，肉眼可见血液及黏液，患者无发热，左下腹隐痛。大便镜检：WBC10～15个/HP,RBC满视野。该患者最可能的诊断是
A.细菌性痢疾B.肠伤寒合并肠出血C.阿米巴痢疾D.溃疡性结肠炎E.血吸虫病
2.全身反应：低至中度发热，高热提示严重感染；营养不良，衰弱、消瘦、贫血等。
3.肠外表现：包括外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎等。
3.临床分型
（1）临床类型
初发型
无既往史的首次发作
慢性复发型
临床上最多见，发作期和缓解期相交替
慢性持续性
症状持续，间以症状加重的急性发作
急性型
急性起病，病情严重，全身毒血症明显，可伴有中毒性巨结肠等
（2）临床严重程度
轻型
腹泻＜4次/日，便血轻或无，无发热、脉速，贫血无或轻，血沉正常
中间型
介于轻型与重型之间
重型
腹泻＞6次/日，有明显黏液脓血便，有发热（体温＞37.5℃）、脉速等全身症状，血沉加快、血红蛋白下降
1.结肠镜检查：本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一。
2.X线钡剂灌肠检查：黏膜粗糙紊乱，多发性浅溃疡，肠管缩短，结肠袋消失，肠壁变硬，可呈铅管征。
例21～22共用题干
男，27岁。间断脓血便1年，大便成形或糊状，每日2～4次，有时里急后重，抗生素治疗无效。
最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.慢性细菌性痢疾D.肠结核E.阿米巴肠炎
明确诊断最有意义的检查是
A.大便培养B.便常规检查C.大便潜血检查D.钡灌肠造影检查E.结肠镜检查
1.结肠镜可确诊。
2.鉴别诊断（1）慢性细菌性痢疾：粪便检查可分离出痢疾杆菌。结肠镜呈“地图样”溃疡。抗菌药物治疗有效。
（2）血吸虫肠病：有疫水接触史。粪便检查可发现血吸虫卵。直肠镜活检黏膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。
（3）结肠克罗恩病：有腹泻，但脓血便少见，钡灌肠可见鹅卵石样改变。
1.控制炎症反应
（1）氨基水杨酸制剂：①柳氮磺吡啶（SASP）是治疗本病的常用药物，适用于轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已有缓解的患者；②美沙拉嗪适用于对SASP不能耐受的患者，但价格昂贵；③免疫抑制剂如硫唑嘌呤等可用于对激素治疗效果不佳或对激素依赖的慢性持续型患者。
（2）糖皮质激素：已公认对急性发作期有较好的效果。
（3）免疫抑制剂：硫唑嘌呤或巯嘌呤。
2.对症治疗及患者教育
男，21岁。间断腹痛、腹泻、脓血便4年，再发1个月。既往诊断为溃疡性结肠炎，未维持治疗。现脓血便3～4次/日，无发热。结肠镜示降结肠以下黏膜弥漫充血水肿，颗粒样改变，多发浅溃疡。此患者目前首选的治疗是
A.口服菌群调节剂B.口服止泻剂C.禁食，静脉营养D.静脉应用糖皮质激素E.口服氨基水杨酸制剂
水杨酸类制剂在溃疡性结肠炎治疗中主要适用于
A.轻中度病例B.重度病例C.中毒性巨结肠D.激素治疗无效者E.顽固病例
重型溃疡性结肠炎治疗首选药物
A.肾上腺糖皮质激素B.柳氮磺吡啶C.免疫抑制剂D.抗生素E.乳酸杆菌制剂
有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是
A.柳氮磺吡啶治疗无效时应用激素治疗效果亦差B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎
C.不可用于灌肠治疗D.不可与柳氮磺吡啶联合治疗
E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断
1.中毒性巨结肠：常因低钾、钡剂灌肠、使用抗胆碱药物或阿片类制剂而诱发，表现为病情急剧恶化，毒血症明显，有脱水与电解质紊乱，出现肠型、腹部压痛，肠鸣音消失，血细胞显著升高。
2.直肠结肠癌变：多见于广泛性结肠炎、幼年起病而病程漫长者。3.其他：肠道大出血、肠穿孔等。
溃疡性结肠炎并发中毒性巨结肠的常见诱因是
A.低血镁B.低血钠C.低血钾D.低蛋白血症E.低血钙
溃疡性结肠炎重度活动期最严重的并发症是
A.腹腔内脓肿B.中毒性巨结肠C.肠出血D.癌变E.肠梗阻
女，26岁。有溃疡性结肠炎病史，2天前出现脓血便，未行系统治疗。1天前又出现高热、明显腹胀。体格检查：腹膨隆，明显压痛和反跳痛，肠鸣音减弱。X线腹部平片可见结肠扩张，结肠袋消失。此患者最可能出现的并发症是
A.结核性腹膜炎B.自发性腹膜炎C.中毒性巨结肠D.肠穿孔E.肠梗阻
第三节肠易激综合征
肠易激综合征（IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态和生化异常。临床上，根据排便特点和粪便性状分为腹泻型、便秘型和混合型三种。西方国家以便秘型多见，我国以腹泻型多见。
发病机制不明确，目前认为是多种因素和多种发病机制共同作用的结果。
1.起病隐匿，病程较长，但全身健康状况不受影响。精神、饮食等可诱使症状加重。
2.所有患者均有不同程度的腹痛或腹部不适、排便习惯改变和粪便性状改变。
3.腹泻患者其粪便多为糊状或稀水样，可有黏液，但无脓血，一般每日3～5次。部分患者腹泻和便秘相交替。
肠易激综合征患者几乎都有的临床症状是
A.腹泻B.肠瘘C.腹痛D.便秘E.腹胀
肠易激综合征患者典型的腹痛特点是
A.具有季节性发作的特点B.没有规律C.便前疼痛，便后缓解D.饭前疼痛，饭后缓解E.夜间疼痛
血常规、便常规、结肠镜检查等各种检查均正常，此为该病的重要特点之一。
男，25岁。腹痛2个月，以左下腹疼痛明显，排便后缓解，大便呈稀糊状。体检：左下腹压痛明显，X线及结肠镜检查未见异常。最可能的诊断是
A.自发性腹膜炎B.肠易激综合征C.左半结肠癌D.功能性消化不良E.溃疡性结肠炎
男，35岁。间断腹痛、腹泻2年，受凉后加重，大便2~4次/日，多为不成形便，时带黏液，排便后腹痛可缓解。体重无明显变化。平素少量饮酒。结肠镜检查无异常。最可能的诊断是
A.慢性胰腺炎B.功能性消化不良C.酒精性肝硬化D.肠易激综合征E.肠道病毒感染
1.病程半年以上+近3个月来持续出现腹部不适或腹痛+伴有下列特点中至少2项：①症状在排便后改善；②伴排便次数改变；③伴粪便性状改变。
2.以下不是诊断必备，但这些症状越多越支持IBS的诊断：①排便频率异常（每天排便3次或每周3次）；②粪便性状异常（块状/硬便或稀水样便）；③粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不尽感）；④黏液便；⑤胃肠胀气或腹部膨胀感；⑥缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。
1.一般治疗：解除病因。
2.药物治疗：①解痉药物，首选匹维溴铵，为选择性作用于胃肠道平滑肌的钙离子通道阻滞药；②止泻药物，洛哌丁胺或地芬诺酯，适用于病情较重者；蒙脱石等适用于病情较轻者。③泻药，对于便秘型患者，常用渗透性轻泻剂如聚乙二醇、乳果糖或山梨醇等。④抗抑郁药，对伴有精神症状者可应用。
3.心理疗法：放松精神。
例34～35共用题干
女，28岁，间断性下腹痛4年余。大便2～3次/日，稀便，无脓血，便后下腹痛。粪常规检查未见细胞，便潜血试验阴性。查体无异常发现。
该患者可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎B.克罗恩病C.肠结核D.肠易激综合征E.慢性细菌性痢疾
最适合的药物治疗为
A.糖皮质激素B.匹维溴铵C.柳氮磺砒啶D.硫唑嘌呤E.喹诺酮药物
第四节肠梗阻
任何原因引起的肠内容物通过障碍统称为肠梗阻。肠梗阻是常见的外科急腹症之一，不但在形态和功能上产生异常，还可导致一系列全身性病理生理改变，严重时可危及患者生命。
导致肠梗阻最常见的原因是肠粘连。
临床最常见的肠梗阻病因是
A.粘连及索带压迫B.神经抑制C.毒素刺激D.血运障碍E.遗传性疾病
引起机械性肠梗阻最常见的原因是
A.粪块B.肿瘤C.术后肠粘连D.炎症性肠病E.蛔虫
1.按梗阻原因分类
机械性肠梗阻
最常见，因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍
动力性肠梗阻
又分为麻痹性和痉挛性两类，由于神经抑制或毒素刺激以致肠壁肌运动紊乱，但无器质性狭窄。①麻痹性多见于腹腔手术后、腹部创伤和弥漫性腹膜炎等；②痉挛性多见于急性胃肠炎、肠道功能紊乱或慢性铅中毒等
血运性肠梗阻
由于肠系膜血管栓塞或血栓形成，导致肠管血运障碍，肠失去蠕动能力，肠腔虽无阻塞，但肠内容物停止运行，因其可导致肠壁坏死，所以处理措施与肠麻痹截然不同
假性肠梗阻
与麻痹性肠梗阻不同，无明显的病因，属于慢性疾病
2.按肠壁有无血运障碍分类
单纯性肠梗阻
仅有肠梗阻存在而无肠管血运障碍
绞窄性肠梗阻
肠梗阻伴有肠壁血运障碍，肠管失去活力，甚至肠管缺血坏死
3.按梗阻部位分类
高位肠梗阻
空肠梗阻
低位肠梗阻
回肠、结肠梗阻
4.按梗阻程度分类
不完全性肠梗阻
部分肠腔阻塞
完全性肠梗阻
肠腔完全阻塞
有肠绞窄的机械性肠梗阻临床表现为
A.剧烈的阵发性腹痛，肠鸣音亢进B.腹部明显隆起、对称C.呕吐物、胃肠减压液内有胆汁
D.明显腹膜刺激征E.腹部X线检查见孤立、突出的胀大肠袢，随时间可移位
急性持续性疼痛阵发性加剧并休克，最可能的疾病是
A.急性阑尾炎B.绞窄性肠梗阻C.泌尿结石，肾绞痛D.外伤性肝破裂E.急性单纯性肠梗阻
例40～41共用选项
A.机械性肠梗阻B.单纯性肠梗阻C.麻痹性肠梗阻D.痉挛性肠梗阻E.绞窄性肠梗阻
急性小肠扭转易发生
外伤性腹膜后巨大血肿易发生
女，43岁。腹痛16小时，呈持续性，阵发性加重，伴呕吐，无肛门排气。查体：全腹肌紧张，有压痛及反跳痛。行腹腔穿刺抽出的液体呈血性，伴臭味。最可能的诊断是
A.绞窄性肠梗阻B.胃、十二指肠穿孔C.急性阑尾炎穿孔D.结核性腹膜炎E.急性重症胰腺炎
1.局部变化：梗阻部位以上出现肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀，梗阻部位愈低，时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁血运发生障碍，出现血性渗出物；梗阻部位以下出现肠管空虚。最终，肠管可因缺血坏死而溃破穿孔。
2.全身表现
（1）水、电解质和酸碱失衡：①高位肠梗阻出现大量呕吐更易导致脱水，同时丢失大量的胃酸和氯离子，出现代谢性碱中毒；②低位肠梗阻丢失大量的碱性消化液，或组织灌注不足，酸性代谢产物增多，可引起严重的代谢性酸中毒。
患者发生绞窄性肠梗阻时，其病理生理改变中错误的是
A.脱水B.有效循环血量减少C.严重的代谢性碱中毒D.大量毒素吸收E.最终发生肠坏死和穿孔
急性机械性肠梗阻引起的首要病理生理改变是
A.呼吸衰竭B.感染C.体液丧失D.毒素中毒E.休克
（2）血容量下降：肠膨胀可影响肠壁血运，渗出大量血浆至肠腔和腹腔内；如有肠绞窄则丢失大量血浆和血液。
（3）休克：严重的缺水、血容量减少、电解质紊乱、酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等，可引起休克。
（4）呼吸和心脏功能障碍：肠膨胀时腹压增高，横膈上升，影响肺内气体交换；腹痛和腹胀可使腹式呼吸减弱；腹压升高和血容量不足可使下腔静脉回流量减少，心排出量减少。
1.腹痛：机械性肠梗阻的腹痛是阵发性绞痛，腹痛同时伴有高亢的肠鸣音，当腹腔内有积气积液时，肠鸣音呈气过水声或高调金属音。如果腹痛的间歇期不断缩短，以致成为剧烈的持续性腹痛，应注意绞窄性肠梗阻的可能。
2.呕吐
高位肠梗阻
呕吐出现较早，呕吐较为频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容
低位小肠梗阻
呕吐出现较晚，初为胃内容物，后期为蓄积在肠内并经过发酵、腐败呈粪样的肠内容物，呕吐物为棕褐色或血性，是肠管血运障碍
麻痹性肠梗阻
呕吐多呈溢出性
男性，56岁。阵发性腹痛6天，伴恶心、腹胀2天入院。无发热。体格检查：腹膨隆，见肠型，肠鸣音亢进，有气过水声。腹部平片见腹中部扩张小肠呈阶梯状液平，结肠内少量积气。可能的诊断是
A.麻痹性肠梗阻B.低位小肠梗阻C.高位小肠梗阻D.坏死性小肠炎E.乙状结肠扭转
3.腹胀
高位肠梗阻
腹胀不明显，但有时可见胃型
低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻
腹胀明显，遍及全腹
肠扭转
腹部隆起，不均匀对称
4.停止排便排气
完全性肠梗阻发生后，肠内容物不能通过梗阻部位，梗阻部位以下的肠管处于空虚状态，临床表现为停止排便排气。
男，63岁。无排便5天，腹痛、呕吐1天，平素便秘。查体：肠鸣音亢进，最可能的诊断是
A.急性腹膜炎B.机械性肠梗阻C.急性胃炎D.急性胰腺炎E.急性阑尾炎
男，55岁。因粘连性肠梗阻行粘连松解手术后3天，一直无肛门排气，患者腹胀，全身感乏力。查体：体温正常，腹部无明显压痛，听诊无肠鸣音。白细胞8×/L。腹部透视可见小的气液平面。最可能的诊断是
A.粘连性肠梗阻B.腹腔出血并感染C.肠穿孔并腹膜炎D.呼吸性碱中毒E.术后低钾血症
1.视诊：可见肠型和蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称；麻痹性梗阻时腹胀均匀。
2.触诊：轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征，压痛部位的肿块常为绞窄的肠袢。
3.叩诊：绞窄性肠梗阻时，腹腔有渗出液，移动性浊音可呈阳性。
4.听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻的表现。麻痹性肠梗阻为肠鸣音减弱或消失。
1.查血气分析及生化电解质，了解水、电解质情况。
2.呕吐物和粪便检查，有大量红细胞或隐血阳性，应考虑肠管有血运障碍。
在鉴别单纯性肠梗阻与绞窄性肠梗阻时，最有意义的检查项目是
A.血气分析B.血红蛋白测定C.血白细胞计数D.尿常规检查E.呕吐物隐血试验
腹腔穿刺抽出血性液体，最可能的诊断是
A.急性水肿型胰腺炎B.急性化脓性胆囊炎C.腹膜后血肿D.完全性绞窄性肠梗阻E.宫外孕破裂
首先判断是否为肠梗阻，区分机械性和动力性肠梗阻，区分单纯性和绞窄性肠梗阻，区分高位和低位肠梗阻，区分完全性和不完全性肠梗阻，以及判断肠梗阻的原因。
1.肠套叠：三大典型临床表现为腹痛、血便、腹部肿块。X线表现为杯口状和弹簧状。治疗首选低压空气或钡剂灌肠。
2.小肠扭转：多见于青壮年，发生于剧烈运动后。
3.乙状结肠扭转：多见于老年男性，X线表现为鸟嘴样。
乙状结肠扭转最具特征性的表现是
A.多发于2岁以下的儿童B.经常有腹泻及便秘交替C.腹部X线平片见马蹄状巨大的双腔充气肠袢
D.低压灌肠，往往灌注ml，而无法排出E.钡剂灌肠见扭转部位钡剂受阻，呈“杯口”状
男性，2岁。因突发阵发性腹痛，哭闹，伴呕吐和果酱样血便6小时来诊。查体：腹肌软，脐右下方触及肿块，有压痛，右下腹触诊有空虚感。首选检查方法是
A.腹部B超B.空气或钡剂灌肠C.腹部CTD.腹部磁共振E.腹腔穿刺
例52～53共用题干
男，26岁。饱餐后剧烈运动，腹痛2小时，持续性痛，阵发性加剧，脐周伴腰背痛，呕吐频繁，吐后症状无缓解，腹肌紧张，脐周有压痛及反跳痛，肠鸣音亢进，有气过水声。
最可能的诊断是
A.胃扭转B.急性出血坏死性肠炎C.小肠扭转D.肠系膜血管栓塞E.肠套叠
该患者需要首先静脉输入
A.血浆B.代血浆C.全血D.等渗糖盐水E.复方氨基酸
男，73岁。急性肠梗阻术后5天，未进食但仍感腹胀，恶心未呕吐，有少量肛门排气。查体：腹部均匀隆起，腹软，叩诊呈鼓音，无压痛和反跳痛，肠鸣音减弱。首先采取的重要处理措施是
A.查血生化并纠正水、电解质紊乱B.进流食C.服用增强肠动力药物D.禁食水E.高渗盐水灌肠
1.基础治疗：胃肠减压，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，抗感染，其他治疗如生长抑素减少胃肠液分泌等。
2.手术治疗：可采取单纯解除梗阻手术、肠段切除术（对于绞窄性肠梗阻，如肠壁已经发黑或已呈紫黑色，并已塌陷，相应的肠系膜终末小动脉无搏动等）、肠短路吻合术或肠造口、肠外置术。
肠梗阻患者保守治疗期间，病情进展需手术的最主要指征是
A.肠鸣音减弱或消失B.腹痛加重C.呕吐频繁和量大D.腹膜刺激征加重E.腹胀程度加重
男性，39岁。有胃溃疡穿孔手术史，5天前出现腹胀、腹痛伴呕吐，肛门停止排便排气。经检查诊断为肠梗阻。目前最为重要的是了解梗阻的
A.原因B.部位C.程度D.发生速度E.是否绞窄
第五节结肠癌
结肠癌是胃肠道常见的恶性肿瘤。在我国41～65岁人群中发病率较高。近20年来，尤其在大城市，发病率明显上升，且有结肠癌多于直肠癌的趋势。
1.好发部位：乙状结肠。
2.分型
肿块型
肿瘤向肠腔内生长，好发于右侧结肠，特别是盲肠
溃疡型
沿肠壁浸润，容易引起肠腔狭窄和梗阻，多发生于左侧结肠
浸润型
肿瘤向肠壁深层生长并向周围浸润，是结肠癌的常见类型
3.转移途径：主要途径为经淋巴管转移，其次为血行转移、腹膜种植。
4.常见的组织学类型有腺癌、腺鳞癌、梭形细胞癌、鳞状细胞癌和未分化癌等，以腺癌最常见，其中又包括筛状粉刺型腺癌、髓样癌、微乳头癌、黏液腺癌、锯齿状腺癌和印戒细胞癌等六个变型。
右侧结肠癌最多见的大体形态是
A.浸润型B.溃疡型C.肿块型D.浸润溃疡型E.弥漫型
有关结肠癌的描述，正确的是
A.溃疡型癌多见于右半结肠，一般预后良好B.肿块型癌多发生于乙状结肠，易引发肠梗阻
C.肿块型癌多发生于升结肠，易引发肠梗阻D.浸润型癌多发生于左半结肠，易引起肠腔狭窄
E.患者血清CEA均增高
1.排便习惯和粪便性状改变：结肠癌最早出现的临床表现。
2.腹痛：早期症状之一，常为定位不准确的持续性隐痛。
3.腹部肿块：多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。
4.肠梗阻表现：一般属于结肠癌的中晚期症状，多表现为慢性低位不完全性肠梗阻，主要表现为腹胀和便秘、腹部胀痛或阵发性绞痛。
5.全身症状：由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等，患者可出现贫血、消瘦等。
降结肠癌最早出现的表现中，较常见的是
A.排便习惯与粪便性状改变B.腹部肿块C.腹痛D.腹胀E.面色苍白、乏力
男，65岁。间断性下腹痛、腹泻4个月，乏力，面色苍白2个月。查体：右下腹压痛，可触及4cm×2cm边界欠清的包块，质地硬，轻压痛，Hb86g/L。最可能的诊断是
A.慢性细菌性痢疾B.肠结核C.克罗恩病D.慢性阑尾炎E.结肠癌
1.纤维结肠镜活检可确诊。
2.血清癌胚抗原（CEA）：60%结肠癌患者CEA值高于正常，但其特异性不高（对诊断和判断预后有意义）。
结肠癌患者中血清CEA水平高于正常的约占
A.30%B.40%C.50%D.60%E.70%
目前公认对大肠癌有诊断意义的指标是
A.CA19-9B.AFPC.CAD.CEAE.PSA
男，68岁。低热伴右侧腹部隐痛不适半年。查体：贫血貌，右侧中腹部触及5cm×3cm质硬肿块，可推动，压痛不明显。首选的检查方法是
A.胃镜B.全消化道钡餐造影C.结肠镜D.静脉肾盂造影E.腹部CT
发现早期直肠癌最有意义的方法是
A.结肠镜检查B.钡灌肠C.B超D.便潜血检查E.CT
1.结肠癌根治性手术：切除范围须包括癌肿所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。
右半结肠切除术
适用于盲肠、升结肠、结肠肝区的癌肿
右半横结肠、升结肠、盲肠及回肠末段，结肠肝区
横结肠切除术
横结肠癌
肝曲或脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组，行升结肠和降结肠癌端端吻合
左半结肠切除术
结肠脾曲和降结肠癌
横结肠左半、降结肠，并根据降结肠癌位置的高低切除部分或全部乙状结肠
乙状结肠癌根治术
乙状结肠癌
乙状结肠和全部降结肠，或切除整个乙状结肠、部分降结肠和部分直肠
2.结肠癌并发急性肠梗阻的手术：应在做好胃肠减压、纠正水和电解质紊乱以及酸碱失衡等适当的准备后，早期实施手术。①右侧结肠行右半结肠一期回肠结肠吻合术，如果病情不允许，可先做盲肠造口解除梗阻，二期手术根治性切除。②左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，也可手术切除，一期吻合。若粪便较多，可行术中灌洗后予以吻合。若肠管扩张，水肿明显，可行近端造口、远端封闭，将封闭的断端固定在造口周围并做好记录，以便在回纳造口时容易寻找。
3.手术前准备：结肠手术前最重要的是胃肠道准备，主要包括排空肠道和应用适量肠道抗生素。
4.化学预防：目前常用的阻断演进的物质有非甾体消炎药（NSAIDs），如阿司匹林，可拮抗环氧合酶活性，抑制核因子κB。已有临床试验研究报道，舒林酸具有可逆性还原、不可逆性氧化、抑制前列腺素产物以及导致息肉退缩的功能。
第六节肠结核
肠结核是结核分枝杆菌侵犯肠管所引起的慢性特异性感染。外科所见的肠结核多为因病变引起肠狭窄、炎性肿块或肠穿孔而需要手术治疗的患者。
1.临床上以继发性肠结核多见。肺结核是最常见的原发病变，开放性肺结核患者常咽下含有结核分枝杆菌的痰液而引起包括肠结核在内的全身性结核感染。肠结核病变多位于回盲结合部。
2.溃疡型肠结核的特点是溃疡呈带状，沿肠管的横轴发展，其长径与肠管长轴垂直。增生型肠结核的特点是黏膜下层大量结核性肉芽肿和纤维组织增生，黏膜隆起呈假性息肉样变，可有浅小溃疡。
增殖性肠结核患者不经常出现的临床表现是
A.腹泻B.便秘C.腹痛D.腹部包块E.发热
肠结核最常见的发病部位是
A.直肠B.乙状结肠C.回盲部D.回肠末段E.升结肠
1.全身表现：多有低热、盗汗、乏力、食欲缺乏、食欲减退等结核病的全身症状。
2.溃疡性肠结核的主要症状为慢性腹部隐痛，偶有阵发性绞痛，以右下腹及脐周为著，常有进食后加剧，排便后减轻。可有腹泻和便秘交替出现。当病变发展至肠管环行瘢痕狭窄或出现增生型肠结核时，则主要表现为低位不完全性肠梗阻。
1.X线钡餐检查出现跳跃征。
2.结肠镜检查取活检发现干酪样坏死物质，可以确诊此疾病。
对肠结核最有价值的诊断是
A.X线钡餐检查发现肠腔狭窄B.结肠镜检查示回盲部炎症C.结肠镜下活检干酪样上皮样肉芽肿D.结核菌素试验强阳性E.粪便中检查到结核杆菌
女，26岁。右下腹痛、腹泻3个月，伴低热。结肠镜检查在回盲部见环行溃疡。X线钡剂结肠造影可见回盲部“跳跃征”。最可能的诊断是
A.溃疡性结肠炎B.肠淋巴瘤C.肠结核D.克罗恩病E.阿米巴肠病
女，31岁。腹泻、便秘交替出现4个月，大便多为糊状，无黏液和脓血，无里急后重，伴低热、乏力、盗汗。查体：轻度贫血貌，右下腹有轻压痛。粪常规（-）。最可能的诊断是
A.肠易激综合征B.结肠癌C.溃疡性结肠炎D.肠阿米巴病E.肠结核
1.诊断依据
（1）病史：中青年，有肠外结核（主要是肺结核）。
（2）临床表现：腹泻、腹痛、右下腹压痛，也可有腹块、原因不明的肠梗阻，伴有发热、盗汗等结核毒血症状。
（3）X线钡餐检查：回盲部有跳跃征、溃疡、肠管变形和肠腔狭窄等征象。
（4）结肠镜：可见主要位于回盲部的肠黏膜炎症、溃疡、炎症息肉或肠腔狭窄，活检可见干酪样坏死性肉芽肿或结核分枝杆菌，具确诊意义。
（5）PPD（结核菌素）试验：强阳性。
（6）对高度怀疑肠结核的病例，如抗结核治疗2～6周有效，可作出临床诊断。诊断有困难者（主要是增生型），需剖腹探查。
2.鉴别诊断
（1）克罗恩病：X线检查可鉴别。病变虽以回肠末段为主，但可有其他肠段受累，且呈节段性分布。抗结核药物治疗无效。活检病理特点为非干酪肉芽肿形成。
（2）阿米巴病或血吸虫病性肉芽肿：有相应感染病史，常见脓血便。粪便常规或孵化检查发现有关病原体。相应特效治疗有效。结肠镜检查有助鉴别。
（3）右侧结肠癌：发病年龄较大，常在40岁以上。临床表现无发热、盗汗等结核毒血症表现。X线检查示钡剂充盈缺损，病变局限在结肠。结肠镜检查及活检可确诊。
1.抗结核治疗：原则为早期、联合、适量、规律、全程使用抗结核药物。
2.手术适应证：①病变穿孔形成局限性脓肿或肠瘘；②溃疡型病变伴有瘢痕形成或增生型病变导致肠梗阻；③不能控制的肠道出血；④病变游离穿孔合并急性腹膜炎。
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