心脏康复的益处和安全性已有大量循证医学证据支持，有研究显示对CABG后的患者进行心脏康复干预，可提高患者术后规范应用二级预防药物（包括抗血小板药物和降脂药物等）的依从性。同时，通过对CABG后患者危险因素的管理，可帮助患者维持身心健康和提高生活质量，减少再次住院和手术的风险，降低发病率和全因死亡率。
1CABG后心脏康复团队和方案CABG后的心脏康复团队，包括心血管科医师、康复治疗师、护士、药师、心理医师、营养师等，主要从运动、睡眠、营养、心理、戒烟、二级预防用药、呼吸、疼痛管理和中医药九个方面共同干预患者，改善CABG后患者的心肺及全身功能，预防桥血管堵塞或延缓其他冠脉血管再狭窄的风险，防止可能再次出现CABG的情况，帮助患者早日回归家庭和社会。
2CABG后心脏康复分期及内容
CABG后患者的心脏康复分为3期，即急性期的Ⅰ期康复（院内康复期）、Ⅱ期康复（门诊康复期）及居家的Ⅲ期康复。
2.1Ⅰ期康复（院内康复期）
2.1.1术前心脏康复
2.1.1.1术前评估
2.1.1.2术前预康复
术前预康复包括指导患者有效咳嗽的方法，通过腹式呼吸、缩唇呼吸、呼吸训练器等改善术前肺容量；对肩颈、胸椎段进行肢体训练，增大胸廓活动度；对下肢大肌群进行活动，增加下肢肌肉力量；给予患者社会支持，减少可能出现的术前焦虑。
2.1.1.3术前营养
推荐手术前对营养状况进行营养风险筛查（NRS营养风险筛查）和营养评估，对存在营养风险和（或）营养不良的患者，术前应积极进行适当营养支持。
2.1.1.4吸烟和饮酒管理
术前对所有心脏手术患者进行吸烟和饮酒的筛查。询问患者吸烟和饮酒的情况，并指导患者在择期手术前4周停止吸烟、饮酒。
2.1.2ICU期间心脏康复
2.1.2.1ICU康复评估
2.1.2.2ICU期间心脏康复内容
（1）肺康复：CABG后患者可能合并肺功能减低，肺康复可缓解该部分患者的呼吸困难，减少机械通气时间和肺部并发症，提高运动能力，改善生活质量。①对于需要脱机的机械通气患者，需对动脉血气、胸片、症状等情况综合评估，对患者进行腹式呼吸训练，训练时适当调节呼吸机参数，推荐患者在自主呼吸的状态下进行。②对于有气道分泌物的患者，可通过主动呼吸循环技术及正确咳痰训练，将支气管树内的分泌物向近端移动，促进肺内分泌物的有效排出，优化气道功能。③对于呼吸肌力量不足，肺不张的患者，可通过高强度吸气肌训练、腹式呼吸、腹部抗阻训练、深呼吸训练，增加最大吸气压力，加强膈肌及腹部力量，改善术后肺活量，增加潮气量。④对于术后可能出现肺功能障碍的患者，可进行呼吸训练器的练习，提高气道气流流通功能。⑤对于CABG后的常规非机械通气的患者，可进行包括腹式呼吸、呼吸训练器、有效咳嗽、胸部叩击和呼吸操等呼吸锻炼，增加肺部功能，降低可能出现肺部感染。
（2）早期床上活动：CABG后的早期在ICU内的活动，可促进肺功能康复，防止或延缓肌肉萎缩，提高身体机能。患者一旦脱离急性危险期、病情稳定并排除禁忌证后，即可开始早期床上活动。①早期床上活动可从增加患者的床头角度开始，使患者逐步开始半坐位，坐位，独立坐位，床旁坐位。对于肌力3级的患者，可进行被动关节活动训练，主动助力活动，静力性肌肉收缩训练。对于肌力≥3级的患者，可开始主动关节活动训练，抗阻训练。②肢体活动从5~10min开始，逐步增加。在床上活动过程中，活动强度依据心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率和Borg评分而定（Borg评分12~13分为佳）。③对于超过3天未从ICU转回普通病房的患者，在排除禁忌证后，可在ICU阶段开始逐步的肢体活动。CABG后患者ICU阶段的功能活动内容详见表1。
2.1.2.3谵妄
非药物治疗可作为预防和治疗术后谵妄的一线干预措施。
2.1.2.4ICU期间心脏康复终止指标
CABG后患者出现以下情况：平均动脉压65mmHg，或mmHg；心率50次/min，或次/min；呼吸频率12次/min，或40次/min；氧饱和度88%；出现明显的人机对抗；患者主观感受状态很差；出现恶性事件，如患者出现摔倒、气切管移位、引流管脱垂等情况应及时暂停ICU阶段康复内容，并告知主管医师。
2.1.3术后病房心脏康复
2.1.3.1术后病房康复评估
2.1.3.2术后病房心脏康复内容
（1）肺部训练：从术后第1天开始，鼓励患者进行呼吸训练，一直坚持至出院。①对于需改善通气功能、提高通气效率和肺功能的患者，可进行腹式呼吸训练、缩唇呼吸训练、深呼吸治疗，也可配合使用呼吸训练器，增强呼吸肌力量。②对于有痰液潴留，肺不张的患者，可在保护伤口的基础上，进行气道廓清技术。若咳嗽未达到目标效果，可结合体位管理和胸廓震颤辅助咳嗽与呼吸训练。③对于心肺功能需改善的患者，可以加强体位管理，结合术后的早期活动，提高摄氧量与肢体活动能力，减少并发症。
（2）功能训练：①肢体训练：CABG急性期后，在患者循环稳定及排除禁忌证后，即可开展早期肢体活动。从术后第1天开始，在医护人员的监督下，在床上进行肢体被动或主动活动。之后每天逐步从床上肢体主动活动，过渡至床旁活动，病房内步行，上下楼训练，控制运动当量在2~4代谢当量（MET）。②有氧训练：在患者的耐受范围内，按步骤增加至低-中强度的有氧运动，可选择床旁踏车训练，或下地步行。进行间歇或持续的有氧活动。逐渐增加运动时间，从5min进阶至10~20min。在运动过程中，密切监测患者的症状、体征和心电图等。控制患者的疲劳指数（RPE）在11~13分，控制运动中的最大心率不超过静息心率增加20次/min。③肩关节训练：CABG后患者，从术后第1天开始，每天2次，在未引起不适的情况下，进行适当的肩关节活动，直至患者出院。患者可进行提肩，肩绕环，头部环绕动作等。短期内暂停使用手摇机及划船机进行康复训练，保护好伤口。（3）活动内容：住院期间的心脏康复的活动内容详见表2。
2.1.3.3CABG不同手术方案的运动康复
（1）大隐静脉作为桥血管：
（2）乳内动脉作为桥血管：
(3）桡动脉作为桥血管：
2.1.3.4心理干预
从入院开始，应对患者进行持续的心理干预。术前向患者解释CABG手术对身体和心理变化的影响，减少患者对CABG手术的过度焦虑和抑郁，帮助患者接受并适应现阶段的情绪心理状况。心理干预可以心理疏导为主，由受过专业训练的人员进行。
2.1.3.5戒烟干预在患者住院的全期，由专业人士对患者进行戒烟指导。
2.1.4出院前的心脏康复
2.1.4.1出院评估
2.1.4.2出院宣教
2.2Ⅱ期康复（门诊康复期）
2.2.1CABG后患者门诊康复期评估
2.2.1.1风险因素评估
2.2.1.2CABG后患者临床情况评估
2.2.1.3CABG后患者运动风险评估
2.2.1.4CABG后康复禁忌证
（1）绝对禁忌证包括：急性心肌梗死2天内；药物未控制的不稳定性心绞痛；引起症状和血流动力学障碍的未控制心律失常；新发严重主动脉狭窄；未控制的症状明显的心力衰竭；急性肺动脉栓塞；急性心肌炎或心包炎；急性主动脉狭窄。
（2）相对禁忌证包括：明显的心动过速或过缓；中度瓣膜狭窄性心脏病；肥厚型心肌病或其他原因所致的流出道梗阻性病变；高度房室阻滞及高度窦房阻滞；严重高血压。
2.2.2CABG后常规运动康复
有氧运动是基础，抗阻训练、柔韧性训练和平衡训练是有效补充。如无禁忌证，大多数患者可在出院后1~3周内开始门诊运动康复，即有医师参与、心电监护下的运动康复方案，一般每周3次，持续36次或更长时间。
2.2.2.1有氧运动训练CABG患者有氧运动强度取决于患者的运动相关2.2.2.2抗阻训练方案CABG后患者进行呼吸肌训练+有氧运动+抗阻训练，包括30min跑步机和功率踏车的有氧训练，20min抗阻训练（哑铃、脚踝负重训练），10min伸展和放松训练，连续12周，每周2次，可改善患者最大吸气量、最大呼气压、峰值耗氧量及生活质量评分。
2.2.2.3柔韧性训练以上肢、下肢、躯干大肌群为主，以缓慢的方式进行拉伸。
2.2.2.4其他运动康复训练方法
（1）高强间歇训练：
(2）以神经系统运动为主的训练方案：
（3）生理性缺血训练（PIT）：
2.2.3CABG后常见并发症的运动康复
2.2.3.1心房颤动
2.2.3.2心力衰竭
2.2.4CABG后常见合并症的运动康复
2.2.4.1肥胖
2.2.4.2肾脏疾病
2.2.5CABG后药物治疗
2.2.5.1抗血小板药物
CABG后，阿司匹林（mg/d）和氯吡格雷（75mg/d）双联抗血小板治疗应持续12个月；对于长期抗血小板治疗二级预防，推荐阿司匹林mg/d。对于阿司匹林不耐受或过敏的患者，单用氯吡格雷75mg/d，长期维持治疗是可行的。
2.2.5.2他汀类药物
如无禁忌证，应长期使用他汀类药物，使LDL-C降至1.8mmol/L。
2.2.5.3β受体阻滞剂
除非禁忌，既往心肌梗死和左心室收缩功能障碍的CABG患者应进行β受体阻滞剂治疗。
2.2.5.4血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物
近期心肌梗死、左心室收缩功能障碍、糖尿病和慢性肾脏病的患者，CABG后应给予ACEI类药物进行治疗，术后确定启动治疗时机和选择剂量时应仔细评价肾功能。
2.2.6营养支持
健康饮食是心血管疾病预防的基石。因此，促进患者出院后的健康平衡饮食对心血管风险管理至关重要，对患者推荐的饮食模式应该具备以下特征（表6）。
2.2.7CABG后睡眠管理
2.2.8CABG后社会心理管理
2.2.8.1社会心理因素的评估
2.2.8.2社会心理因素的干预
3结语
以运动为基础的心脏康复治疗可以降低CABG后患者总死亡率和再住院率，提高生活质量。医院监护下的运动与基于家庭的运动方式相结合的心脏康复，可使CABG后患者长期获益。在患者住院期间、出院早期和基于家庭的维持期，根据患者的情况，制定个体化的康复计划，有利于患者的心脏康复。在基于家庭的CABG后患者康复训练过程中，如何提高患者的依从性仍是一个亟待解决的问题，只有患者依从性提高，才能达到预期的康复目的。首先，依赖于国家卫生政策的支持，包括加大投入、政策引导、基本医保支医院转诊制度的完善等;其次，规范化建设，包括人员培训认证规范化、建立分级准入制度、建立运动康复临床路径等；最后，新技术创新和理论体系更新，如物联网、可穿戴智能设备的普及、更加精准安全有效的康复策略的运用等，将是CABG后患者康复发展的内在推动力。
〔本资料由朱明恕主任医师根据《冠状动脉旁路移植术后心脏康复专家共识》（）编写〕
（本共识刊登于《中国循环杂志》年第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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