本文详细描述了一例腹主动脉介入手术后腹股沟穿刺部位2年不愈，寻找和确认真正病因的过程，颇具启发意义，供大家学习。
本案例讲述了一腹主动脉瘤患者接受血管内介入治疗后，腹股沟穿刺点伤口2年未愈合。血管外科团队（包括医生和NPs）起初怀疑存在慢性感染或异物反应，但最终患者被诊断为患有浅表肉芽肿性脓皮病（Superficialgranulomatouspyoderma,SGP）。
确定了正确的病因，并开始适宜的治疗，穿刺部位在3周内得以愈合。
患者病史
年，患者血清蛋白电泳显示略微升高的α-2(1.2g/dL)和γ球蛋白(1.7g/dL)，有多克隆高丙种球蛋白血症。κ(6.32mg/dL)和λ(3.45mg/dL)游离轻链蛋白轻度升高，κ/λ比率升高至1.83。血液科会诊后认为没有证据支持单克隆丙种球蛋白病。游离轻链蛋白升高可能是由于慢性肾病造成。
年患者接受了炎症性肠病的评估。患者否认有肠胃症状。之前接受的筛查包括钡灌肠，无特别发现。患者从未接受过结肠镜检查。医生建议患者接受CT小肠造影以检查是否有炎症变化，患者拒绝了。
患者其他延迟愈合史包括年的包皮环切，术后1月在阴茎形成了5X7mm的肿块和术后2月沿切口的炎症，无皮肤破溃。超声检查肿块显示血流增加，提示炎症、无脓肿或血肿。
案例报告
年5月，至皮肤科进行常规皮肤癌检查期间，患者表示左侧穿刺部位一直有间断渗出。患者自述腹股沟手术部位一直愈合良好，直到持续存在的硬结在年4月自发破裂，此时距离腹主动脉瘤修复手术已经过去18个月。患者当时并未就医。根据患者主述，硬结破裂后，硬结部位断断续续有稀薄、浆液性液体流出。
皮肤科建议患者用干纱布覆盖伤口，每日更换。取伤口拭子培养。皮肤科认为腹股沟褶浸渍是由于真菌过度生长而造成皮肤破溃；因此，推荐使用酮康唑霜。患者将此药物在伤口周围完整皮肤使用了2周。皮肤科团队联系血管外科重新建立了随访。敷料的更换由患者和其妻子进行，持续了2周，没有任何改善。
血管外科团队在年5月下旬见到患者，检查了该无痛、渗出的溃疡（图1）。看诊期间，使用硝酸银治疗溃疡区域，并用干纱布覆盖。同时建议每日更换敷料。酮康唑不再继续使用。第二周再次看诊时，左侧腹股沟溃疡变大。血管外科医生担心可能存在慢性感染或异物反应，计划安排为患者进行手术。
图1:溃疡初始表现
年6月，腹主动脉瘤修复手术后8个月，左侧腹股沟穿刺部位被切除和冲洗，用垂直褥式缝合进行了一期闭合。术中未发现窦道或感染证据。2周后，手术部位愈合良好，缝线被拆除。
年8月，患者打电话报告腹股沟部位又一次自发出现了渗出，无痛溃疡再次出现。血管外科团队对溃疡部位进行了评估，但未发现有软组织感染的迹象或症状。在溃疡边缘周围发现有过度增生的肉芽组织，用硝酸银进行了消减。
继续每日更换干纱布敷料，血管外科每周进行随访。然而，硝酸银治疗部位随着时间而肿胀和红斑加重，被认为是过敏反应。溃疡面积逐渐缓慢扩大。
年9月，因为担心是异物反应，血管外科医生再次为患者进行手术，局部切除直至动脉，包括缝线闭合系统。患者感到非常受挫。如果可能，他不会愿意再次接受血管手术。手术计划被搁置，患者被转诊至当地伤口诊疗中心。
患者先于年10月在伤口中心门诊就诊。患者接受每日伤口治疗，局部使用胶原蛋白伤口产品和氧化再生纤维素来辅助伤口愈合和减轻炎症。此外，每月进行清创以去除坏死组织和减轻生物负荷，有高年资执业伤口专家完成。
溃疡在初期有所改善，但不幸的是，年12月时，溃疡变大，且出现了卫星溃疡。本次随访时，可见紫红色溃疡边缘，属于典型的坏疽性脓皮病（PG）创面特征。但治疗人员并没有考虑PG的可能诊断。再次对过度增生的肉芽组织进行了硝酸银治疗。卫星创面被认为是由于胶带和衣服刺激造成。处理建议包括使用柔软的棉纱布覆盖胶原蛋白基伤口治疗产品。仍然使用胶带固定敷料，但换用温和的产品。年1月，新出现的卷边使用硝酸银予以治疗。此外，此次就诊时开始使用生物工程组织产品，每周更换，持续了3周。尽管给予了上述治疗，溃疡仍然持续扩大，最终合并融合。
再次就诊时，伤口治疗团队的另一位成员接诊了患者。鉴别诊断考虑了PG或恶性病变。PG的鉴别诊断是基于最初的结节形成、每次硝酸银治疗后溃疡扩大和紫红色的溃疡边缘。查看了留存的数码照片，发现年10月时即可见紫红色边缘，但未予记录。考虑可能的恶性病变（Marjolinulcer）是基于溃疡持续扩大，伴肉芽组织过度增生，以及溃疡迁延不愈。立即终止了进一步的清创和硝酸银的使用，以避免可能的过应性（Pathergy），同时请皮肤科会诊。
年2月，皮肤科进行了打孔切片。革兰氏染色、真菌、水痘带状疱疹病毒、抗酸杆菌、单纯疱疹病毒阴性。组织病理发现表皮棘层松解、表皮增生、真皮淋巴浆细胞炎症伴出血。病理专家建议：通过检查血清桥粒芯糖蛋白（Desmogleins）1和3与间接免疫荧光检查来排除增生性天疱疮。如果检查结果为阴性，则患者可能患有浅表肉芽肿性脓皮病（SGP）。结果，上述建议检查为阴性，遂确认了SGP的怀疑。
新诊断确认后，患者再次至皮肤科就诊，被给予口服泼尼松60mg/日进行免疫抑制和口服多西环素mg，2次/日以减轻炎症。为了尽可能减小对溃疡的影响和避免进一步的过应性，使用0.25%乙酸冲洗溃疡，用水胶体敷料覆盖，每周更换3次（图2）。
图2:确认SGP诊断后启动抗炎和激素药物治疗
开始口服免疫抑制剂治疗3周后溃疡愈合（年3月）。皮肤科停止乙酸冲洗。泼尼松在6周内逐渐减量。开始局部使用0.05%的氯倍米松，腹股沟溃疡部位每日使用2次以解决持续存在的红斑。直到年5月1日，所有激素和口服多西环素被停用（图3）。
图3:SGP适宜治疗开始3周后。
有意思的是，患者在年12月接受了鼻部创面的活检，显示为基底细胞癌。遂接受了Mohs手术，导致6.4X1.5cm大小的皮肤缺损，需要行Burow推进皮瓣予以闭合。由于患者的SGP病史，医护人员担心有延迟愈合的风险。皮肤科考虑了采用预防性免疫抑制和抗炎药物，但最终未使用。令人欣慰的是手术部位顺利愈合，未出现并发症。
讨论
坏疽性脓皮病（Pyodermagangrenosum,PG）是一种少见的皮肤病，病因未明，典型表现包括炎症和皮肤溃疡，可能与免疫失调有关。与其名字相反，PG既不是感染性，也非坏疽性疾病。清创尽管是大部分伤口的标准治疗，但对于PG是有害的。
浅表性坏疽性脓皮病（SGP）是PG的一种罕见的亚型，年被首次报道。两种疾病均为进行性溃疡性皮肤疾病，表现出过应性，皮肤溃疡由局部创伤导致，但SGP与PG不同，体现在隐匿的临床进程、缺乏相关潜在疾病、肉芽肿性浸润、和不需激进的治疗而有更好的预后。此外，SGP难以诊断，因为其表现常与伤口感染和坏死性筋膜炎类似。SGP的鉴别诊断包括PG、分枝杆菌和真菌感染、血管炎、异物性肉芽肿、或其他肉芽肿性疾病。
临床中，SGP常发生于人体躯干。通常不与任何潜在的系统性自身免疫过程相关。常表现为单个、无痛、边界清楚的创面，有肉芽过度增生、紫红色、或发红的溃疡边缘，如此患者。伤口基底可存在坏死组织、潜行、或脓性渗出。也可能表现为因为不明原因导致的局部、延迟的超敏皮肤反应。非特异性表现包括白细胞增多、ESR升高、C反应蛋白升高。
组织学表现可能与其他中性粒细胞性皮肤病相似。在炎症性疾病中，重叠的症状很常见，患者可能有丙种球蛋白病、恶性肿瘤、血液疾病、炎症性肠病、慢性风湿性疾病、或无相关疾病。
目前没有实验室检查能确诊SGP。临床、组织学和实验室发现为非特异性，诊断主要靠排除法。SGP的发病机制未明，但过应性（Pathergy）被认为是诱发因素。
活检可以排除其他有类似临床表现的疾病如感染、恶性病变、血管炎。尽管人们对于活检导致的过应性有所担忧，但能够排除其他疾病和确立正确治疗的好处胜过加重PG的风险。
SGP的治疗与PG不同，常不需要全身用激素来控制创面。皮质激素是PG的初始治疗，用以控制疾病的进展和辅助愈合。尽管这些药物对于PG有效，仍缺乏大规模临床试验的证据。对于慢性PG，创面内注射醋酸去炎松（Triamcinoloneacetonide）有助于防止大的溃疡的形成。抗肿瘤坏死因子抑制剂也被证明有效。这些治疗方法可能对于难治性SGP病例是需要的。然而，保守治疗通常对SGP有效，包括抗生素和局部抗炎药物。
尽管PG和SGP相比于术后伤口感染少见，在伤口培养结果确认阴性和排除其他原因前，应该给予经验性抗生素治疗。局部伤口治疗和控制继发感染是重要的治疗辅助手段，可以缓解症状。使用敷料和局部激素保守治疗SGP溃疡有效。对于重度渗出伤口，建议使用泡沫敷料。藻酸盐辅料对于脓性渗出伤口或腐肉有用。高压氧治疗能增加创面内氧气张力而或许有益。自体移植和异体移植或许能成功治疗不愈伤口。因为手术能刺激复发，有PG病史的患者可能需要术后预防性使用皮质激素。任何适宜治疗的延迟启动，加上频繁清创造成的过度创伤，可能导致结果不佳。
结论
伤口愈合是一个有序的过程，受到多种因素影响。有时这些影响因素并不明显。当遇到不愈伤口时，有多种PG类型需要治疗团队在鉴别诊断中予以考虑。当延迟愈合发生时，需要进行活检来排除具有类似临床表现的其他疾病。具有肉芽组织过度增生或紫红色边缘的溃疡，一般必须进行活检。一旦强烈怀疑是PG，应即停止清创，给予的任何伤口治疗方案均应尽量减少对溃疡的影响和过应性。
原文：AdvancesinSkinWoundCare33(5):-,May.
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