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一个有害无益的检查

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最近接诊了一位39岁女患者，主诉后背不适，时间持续时间长，运动中无不适。不时不自主长出气，睡眠不好。近期带家中老人看病，有些心身疲劳。无高血压，无糖尿病，血脂正常，月经正常，体重正常。不吸烟，不喝酒，无冠心病早发家族史。患者朋友中一位40岁女性和另一中年男性最近在运动时猝死。患者很担心自己的心脏是否有问题，有风险。自作主张，找了一家体检中心，主动要求做冠状动脉CT。体检中心马上安排了检查，结果显示所有的冠状动脉血管无狭窄，冠状动脉硬化积分总分为0，前降支中段心肌桥（前降支中段一段血管走行于心外膜下心肌表层）。患者的问题是：肌桥是不是心脏病？与她的症状有无因果关系？有没有心脏意外（猝死）的风险？从这个病例我想到的：一、肌桥与生俱来，无CT时，天下太平，自从有了CT，冠状动脉肌桥很容易发现，而且比较常见。医生的繁忙工作节奏，很少可能花时间和患者详细解释。医疗信息又不对称，不少患者对其困惑不解，甚至心有不安。这个患者的症状显然与肌桥毫无关系。心肌收缩时可能压迫到肌桥血管，但心脏收缩都是向全身供血，而舒张期（不压迫肌桥时）向心脏自身供血。二、中青年女性，月经正常，无高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟等心血管病危险因素，是冠心病的低危人群。做冠状动脉CT需接受射线辐射，这对中青年女性一生癌症风险增加程度高于同年龄段男性和老年女性。因此这位患者接受冠状动脉CT非但无益，反而有害。我顺便提一下，在女性做运动负荷心电图的假阳性率很高，意义不大，反可能导致患者误解。用静息心电图的ST-T波改变诊断冠心病，在女性也应十分慎重。有的女患者就是因此从20~30多岁就戴冠心病帽子，70~80岁还没摘帽。哪会有这种冠心病？三、体检中心与医疗机构是否应把关？谁来把这个关？这位患者是“自投罗网”，主动要求做CT的。但患者要求做什么就做什么吗？我们的体检中心和医疗机构，应如何规范自己的医疗行为呢？医院为这位患者开冠状动脉CT检查，影像科不可能立刻安排做。她的病情一不是急症，二是心血管低风险人群，这就需报医保审核（商业保险）。对这样一位患者，保险一定会拒付，并且会对开单医生记上不良记录。但我想问，当下这么医院，有这种审核拒付机制吗？医院的医保系统有这种拒付机制吗？当然，医生的培训，指南的推广，医德医风的教育，规范医疗行为也必需做。但医保审计拒付机制是保底的措施，既保护患者，也节约不必要的过度检查开销。四、患者的症状原因是什么？我详细解释她没有心血管病的道理后，还没等精神心理科曲姗大夫开口，患者自己悟出了病根。她说那我这是焦虑？我们才接过话茬，同意她的说法。再次说明心内科的确非常需要“双心医学”的MDT服务模式。曲大夫说不一定用抗焦虑药，患者觉得她症状还是明显，睡眠也差，希望用一段药。最后，患者说可否替他丈夫问下病的事儿？我说可以。她说做了24小时动态心电图，夜间最慢心率43次/分，会不会有危险？夜里睡过去？我回答：没任何危险，千万别去安起搏器。来源：胡大一大夫