由于10月13、14号两天要进行执业药师考试，同时下周我的挚友要进行肺结节手术，小周作为好哥们得去陪夜，所以更完第天的讲解后，会暂停更新10天左右。还请大家理解。等回来之后我们继续讲剩下的内容。这四本书是小周药师的既定任务，讲完
稳定型心绞痛的治疗
发作期
硝酸甘油：0.5mg，舌下含服
稳定期
抗血小板药
阿司匹林（最佳剂量范围75-mg/d）、氯吡格雷
他汀类
所有冠心病患者，无论其血脂水平如何，均应给予他汀类药物，并根据目标LDL-C水平调整剂量
ACEI、ARB
可显著降低冠心病患者的心血管死亡、心肌梗死等主要终点事件的发生风险
β受体阻断剂
比索洛尔、美托洛尔；长期服用可显著降低心血管事件及死亡率。用药后要求静息心率降至55～60次/分
硝酸酯类
硝酸甘油皮肤贴片、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯
钙通道阻滞剂
更适用于同时有高血压的患者
其它
曲美他嗪、尼可地尔
三、不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）诊断疼痛程度---更重，持续时间---更长，休息时---也可发生
不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的治疗
临床表现
与典型的稳定型心绞痛相比：程度更重，持续时间更长，在休息时也可发生
抗心肌缺血的药物
①硝酸酯类药物
发作时舌下含服硝酸甘油，可连用3次；硝酸甘油持续滴注
②β受体阻断剂
尽早用于所有无禁忌证的UA/NSTEMI患者（美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔）
③钙通道阻滞剂
硝酸酯类、洛尔无效，加用口服长效“地平”
抗血小板治疗
①阿司匹林
首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg，随后75～mg，qd，长期维持
②ADP受体阻断剂
氯吡格雷、普拉格雷、替格瑞洛；与阿司匹林联合使用
③血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体阻断剂（GPⅡb/Ⅲa）
阿昔单抗、替罗非班、依替巴肽和拉米非班主要用于计划接受PCI的UA/NSTEMI患者
抗凝治疗
①普通肝素
需监测激活部分凝血酶时间（APTT）调整肝素用量，一般使APTT控制在45～70秒
②低分子肝素
依诺肝素钠，那屈肝素钙，达肝素钠优势：不需监测、不易出血
③磺达肝癸钠
-
④比伐卢定
-
其它
他汀类、ACEI/ARB（24h内开始使用）
四、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
诱因——无明显诱因、安静时发生；疼痛——程度重，时间长；缓解——休息和含用硝酸甘油片，不能缓解，结局——可休克、可猝死。
急性ST段抬高型心肌梗死
临床表现
·无明显诱因、安静时发生、程度重、时间长；·可休克、猝死。·休息和含用硝酸甘油片不能缓解
治疗原则
尽快恢复心肌的血液灌注（医院后30min内开始溶栓或90min内开始介入治疗）
（1）一般治疗
①休息；②监测；③吸氧④解除疼痛：吗啡2～4mg静脉注射，必要时重复
（2）硝酸酯类药物
大多数AMI患者有应用硝酸酯类药物指征。而在下壁MI、右室MI或明显低血压的患者（收缩压低于90mmHg）不适合使用
（3）β-阻断剂
防恶性心律失常，降低急性期病死率
（4）抗血小板
阿司匹林+氯吡格雷，负荷剂量后给维持剂量（先嚼mg）
（5）抗凝治疗
①对溶栓治疗的患者：肝素作为溶栓治疗的辅助用药；②对未溶栓治疗的患者：应用低分子肝素
（6）再灌注心肌治疗
治疗时机
应在起病3～6h（最多12h）内进行
治疗方法
①经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：即行！
②溶栓：接诊患者后30分钟内开始
①尿激酶（UK）
②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）
③重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）：替奈普酶、阿替普酶
③紧急冠状动脉旁路搭桥术（CABG）
（7）其它
ACEI/ARB、他汀类
溶栓药的禁忌证：
①既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件； ②近期（2～4周）有活动性内脏出血，如消化道溃疡； ③严重且未控制的高血压（＞/mmHg）； ④近期（＜3周）外科大手术。
五、用药注意事项与患者教育
问：一旦怀疑急性冠心病发作怎么办？ 答：立即嚼服阿司匹林mg，舌下用硝酸酯类；打急救电话。
第三节 血脂异常
一、血脂异常LDL-C增高——是动脉粥样硬化发生、发展的主要脂质危险因素。用LDL-C取代TC——作为对冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病的危险性评估。
二、常用调脂药物有哪些？不良反应？
常用调脂药物
种类
药品
不良反应
①HMG-CoA还原酶抑制剂
**他汀
·横纹肌溶解（肌炎、肌痛、CPK升高）·肝损害（AST/ALT升高） ·不吃柚子、不饮酒、不吃红霉素！
②贝丁酸类
**贝**吉非贝齐、苯扎贝特、非诺贝特、氯贝丁酯
消化道反应、横纹肌溶解。
③烟酸类
烟酸、阿昔莫司
禁用于：慢性肝病和严重痛风；慎用于：高尿酸血症及消化性溃疡。
④胆酸螯合剂
考来**：考来烯胺…
便秘、脂肪泻、干扰其他药物的吸收
⑤胆固醇吸收抑制剂
依折麦布
与考来**联合应用时至少间隔2h
⑥其他
普罗布考、泛硫乙胺、益多酯、ω-3脂肪酸
三、血脂调节药选用原则
①单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型：首选他汀类； ②单纯TG升高或以TG升高为主的混合型：首选贝丁酸类； ③TG和TC均衡升高：贝丁酸+胆酸鳌合剂 ④HDL-ch低下：首选贝丁酸或阿昔莫司 ⑤防止脂质浸润沉积：吡卡酯、泛硫乙胺
四、用药监测①他汀类和贝丁酸类都有肌肉毒性：包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。合用可能增加肌病风险；②应用时必须监测：肝毒性（ALT、AST）肌肉毒性（AP、CPK、Mb）
③服药时间： 他汀类药物多数需要晚间或睡前服用； 阿托伐他汀与瑞舒伐他汀可每天固定一个时间服用。④配伍禁忌：避免与大环内酯类抗菌药物素同用。⑤将肌病的危险性告之患者，使其 若：血清AST及ALT高于正常上限3倍（U），CPK高于正常值10倍（25～U/L）以上，Mb高于正常值3倍（ng/ml）并有弥散性的肌痛、肌软弱、赤褐色尿等情况时——应考虑为肌病，须即停止药物治疗，并应对异常指标跟踪观察。
五、难点 血脂异常危险分层方案[mmol/L（mg/dl）]
危险分层
TC：5.18-6.19（-）或LDL-C：3.37-4.14（-）
TC：≥6.19（）或LDL-C≥4.14（）
无高血压且其他危险因素数＜3
低危
低危
有高血压或其他危险因素数≥3
低危
中危
有高血压且其他危险因素数≥1
中危
高危
冠心病及其危症
高危
高危
ACS或冠心病合并糖尿病
极高危
极高危
危险因素越多、血脂越高→发生心血管危险事件的风险越高！→分为：低危、中危、高危、极高危[注：其他危险因素]
年龄（男≥45岁，女≥55岁）；吸烟；低HDL-C；肥胖；早发缺血性心血管病家族史。
[注：冠心病等危症] 是指——非冠心病者，但10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等，包括：①有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化如：缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤、颈动脉狭窄、肾动脉粥样硬化②糖尿病危险等级越高
→降脂治疗开始的时间越早！→降脂目标值越低
六、用药注意事项与患者教育（一）用药注意事项 高脂血症、动脉硬化、心脑血管疾病或糖尿病等心脑血管疾病——高危患者需要在医生的指导下长期甚至终生接受调脂治疗。（二）患者教育医学营养治疗——是治疗血脂异常的基础，需长期坚持。 饮食中减少饱和脂肪酸摄入（＜总热量的7%）和胆固醇摄入（＜mg/d），补充可溶性膳食纤维（10-25g/d）。
练习题：
1、（多选）下列联合用药中属于有益的药物相互作用有
A.氢氯噻嗪合用硝苯地平治疗高血压
B.氢氯噻嗪合用秋水仙碱治疗痛风
C.呋塞米合用阿米卡星注射治疗感染
D.吲达帕胺合用卡托普利治疗高血压合并糖尿病
E.氢氯噻嗪合用洛伐他汀治疗高脂血症
2、冠状动脉粥样硬化心脏病的患者，如没有用药禁忌证，欲服用阿司匹林作为一级预防，最佳剂量范围是
A.25～50mg/d
B.25～75mg/d
C.75～mg/d
D.～mg/d
E.～mg/d
3、（多选）重复服用阿司匹林可能导致的后果有
A.出血
B.胃溃疡
C.胃痛
D.体温降低
E.血尿酸升高
4、患者，女，62岁，医师处方如下：姓名：XXX，性别：女，年龄：62。临床诊断：2型糖尿病高血压2期高血脂PCI术后，R：二甲双胍片0.25g×48×3盒/0.5gtidPo餐中，阿卡波糖片50mg×30×3盒/50mgtidpo与第一口饭同服，氯吡格雷片75mg×7×4盒/mgtidpo清晨，氨氯地平片5mg×7×4盒/5mgtidpo餐后，辛伐他汀片20mg×7×4盒/20mgqdpo清晨。本处方中，单次给药剂量错误的是
A.二甲双胍
B.阿卡波糖
C.氯吡格雷
D.氨氯地平
E.辛伐他汀
5、主要通过抗氧化和调血脂的综合作用，防治动脉粥样硬化的药物是
A.洛伐他汀
B.烟酸
C.普罗布考
D.考来烯胺
E.吉非贝齐
6、患者，女，35岁，临床诊断为高甘油三酯，给予非诺贝特微粒型胶囊治疗，正确的用法用量为
A.0.1gtid
B.0.2gqd
C.0.5gtid
D.0.5gqd
E.0.8gtid
7、与胆汁酸结合而降血脂的药物是
抑制氧化LDL的生成而降血脂的药物是
A.氯贝丁酯
B.洛伐他汀
C.考来烯胺
D.烟酸
E.普罗布考
8、中成药血脂康中含有的化学成分是
A.洛伐他汀
B.辛伐他汀
C.阿托伐他汀钙
D.依折麦布
E.非诺贝特
9、（多选）能引起继发性高甘油三酯血症的疾病有
A.肾病综合症
B.柯兴氏综合征
C.系统红斑狼疮
D.甲状腺功能减退症
E.痛风
10、治疗高三酰甘油酯血症者宜首选
治疗胆固醇和三酰甘油酯均高者宜选用
A.贝丁酸类
B.羟甲戊二酰辅酶A还原剂抑制剂
C.烟酸
D.胆酸螯合剂+贝丁酸类
E.鹅去氧胆酸
答案与解析
1、AD
氢氯噻嗪为利尿剂，小剂量使用对代谢影响很小与其他降压药合用可显著增加后者的降压作用。硝苯地平为钙通道阻滞剂，可与其他四类降压药物联合应用。钙通道阻滞剂加噻嗪类利尿剂可降低高血压患者脑卒中的发生风险。因此氢氯噻嗪合用硝苯地平治疗高血压具有增强降压疗效且规避风险的有益作用（A对）。卡托普利属于ACEI类药物，即血管紧张素转换酶抑制剂，适用于伴糖尿病肾病的高血压患者。氢氯噻嗪作为利尿剂的不良反应是激活RAAS，可造成一些不利于降压的负面作用，而与ACEI合用则可抵消此不利因素。因此氢氯噻嗪与卡托普利联合应用可以有效治疗高血压合并糖尿病并避免不良反应（D对）。氢氯噻嗪和呋塞米作为利尿剂在秋水仙碱治疗痛风、阿米卡星注射治疗感染、洛伐他汀治疗高脂血症时无机理上的联用必要，甚至可能引发不良反应（BCE错）。
2、C
75～mg/d（C对ABDE错）是阿司匹林作为一级预防冠状动脉粥样硬化心脏病（没有用药禁忌证患者）的最佳剂量范围。
3、ABC
阿司匹林的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐，严重者可导致上消化道出血（A对），长期使用可增加消化性溃疡的发生率（B对），上腹部不适或疼痛（C对）。阿司匹林也用于解热镇痛，但不会降低正常体温（D错）。长期大量服用阿司匹林可致尿中尿酸排出过高（E错）。
’4、C
氯吡格雷治疗急性冠脉综合征的患者，应以单次负荷量mg开始，以75mg，每日1次连续服药（C错，为本题正确答案）。二甲双胍片应从小剂量开始使用，根据病人状况，逐渐增加剂量。通常本品的起始剂量为0.5克（A对）。阿卡波糖片起始剂量为一次50mg（一次1片），一日3次（B对）。氨氯地平片起始剂量为5mg，每日一次，最大不超过10mg，每日一次（D对）。辛伐他汀片每天晚上20mg作为起始剂量（E对），但应夜间给药。
5、C
普罗布考通过抑制脂蛋白的氧化修饰而抗氧化，还可降低胆固醇和低密度脂蛋白，临床用于各种类型的高脂血症，长期用药可阻滞动脉粥样硬化的发生和发展（C对）；洛伐他汀为羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，通过调节血脂预防动脉粥样硬化，但不具抗氧化作用（A错）；烟酸为广谱调血脂药，但不具有抗氧化作用（B错）；考来烯胺为胆汁酸螯合剂，无抗氧化作用（D错）；吉非贝齐为贝特类调血脂药，无抗氧化作用（E错）。
6、B
苯氧芳酸类药物用于治疗高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合型高脂血症。主要制剂有非诺贝特，微粒型的非诺贝特用法用量是0.2g，qd（B对）。
7、CE
考来烯胺（C对），胆酸螯合剂，在肠道内与胆酸不可逆结合阻碍胆酸的肠肝循环，促使胆酸随粪便排出，阻断其胆固醇重吸收。氯贝丁酯能降低血小板的黏附作用，它能降低血小板对ADP和肾上腺素导致聚集的敏感性，并可抑制ADP诱导的血小板聚集，同时具有降血脂作用（A错）。烟酸，属B族维生素，用量较大时有调节血脂的作用，可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中胆固醇合成和分泌有关（D错）。普罗布考，通过渗入到脂蛋白颗粒中影响脂蛋白代谢，而产生调脂作用，可降低LDL-C的生成（E对）。
8、A
血脂康每粒胶囊中含洛伐他汀2.5mg，以及不饱和脂肪酸等成分，适用于轻中度胆固醇升高、TG轻度升高以及高密度脂蛋白降低、血脂水平边缘升高或不高的冠心病患者，其它他汀类不能耐受的血脂异常患者（A对）。中成药血脂康中不含辛伐他汀、阿托伐他汀钙、依折麦布、非诺贝特等化学成分（BCDE错）。
9、AD
继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。可引起血脂升高的系统性疾病主要有糖尿病、肾病综合证（A对）、甲状腺功能减退症（D对）等。
10、AD
贝丁酸类即贝特类，主要降低血清TG，也可在一定程度上降低TC和LDL-C，升高HDL-C，为治疗高三酰甘油血症的首选（A对）。烟酸属B族维生素，能使血清TG、TC及LDL-C降低，HDL-C轻度升高，适应证为高三酰甘油血症和以三酰甘油升高为主的混合性高脂血症（C错）。胆酸螯合剂+贝丁酸类为联合用药，可用于治疗胆固醇和三酰甘油均高者（D对）。
小周药师说：
今天我们说了冠心病和血脂异常。冠心病主要讲心绞痛三个，从稳定型到不稳定型再到ST段抬高心肌梗死，逐步严重，从硝酸甘油加阿司匹林到直接介入加溶栓抗凝治疗。脑袋里要对几个阶段的治疗有个大致印象。此外，抗血小板药物氯吡格雷以及溶栓药等等有个了解，阿司匹林的使用规格我记得药二也考过，药三又考，75-mg每天。调血脂药物我们讲他汀类、贝特类针对的类型不一样，TC高的他汀，TG高的丁贝酸类，两个均高，胆酸螯合剂和丁贝酸合用。胆酸螯合剂叫考来烯胺，抑制氧化LDL的生成而降血脂的药物是普罗布考，这两个药不怎么常见，还是要记忆一下。烟酸类药物也就是B族维生素，禁用于痛风和肝功不好的患者。基本就是这些了。
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