肖华：多支血管闭塞一例ACASEOFMULTI-VESSELOCCLUSION
医院肖华
病例
病例资料：患者，男性，40岁。主诉：阵发性呼吸困难11天。现病史：于年11月28日22时左右无明显诱因逐渐出现呼吸困难，伴双侧手指指节末端发麻、咳嗽、咳少量血丝痰，自行含服“硝酸甘油”，数分钟后症状缓解。次日8医院就诊，诊断为“冠心病心肌梗死”，予对症处理，未溶栓，后转至我院。既往史：“脑卒中”史13年，吸烟25年，15支／天。
入院检查：生命体征：BP/65mmHg。双肺底可闻及少许湿性罗音。HR77bpm，律齐，S2亢进。实验室检查：LDL-C3.39mmol/L，Crμmmol/L，UAμmol/L，Glu4.8mmol/L。辅助检查：UCG：EF46％。ECG（图1）：V3有Q波，ST段压低明显。
诊断：冠心病：急性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死、KillipⅡ级；慢性肾功能不全；高尿酸血症；陈旧性脑卒中。 治疗方案：第一次冠脉造影（图2）显示：回旋支完全闭塞，远端有同侧侧支循环；前降支完全闭塞，有微通道；右冠中段完全闭塞，有一分支发出侧枝到达回旋支。治疗策略：建议患者CABG，次选PCI。结束手术，患者及家属考虑后行PCI。2天后复查Crμmmol/L，行PCI，拟先开通前降支和旋支，择期行右冠PCI。
第二次冠脉介入诊疗术：尝试开通前降支，使用EBU3.75指引导管以及Pilot50导丝顺利通过，DuraStar2.5×15mm球囊进行扩张。患者血管发育不良，部分血管有萎缩现象。于前降支近段植入爱立2.75×15mm支架，16atm扩张。中段遗留高度狭窄，由于患者血管较细，当时难以判断应植入所需支架的型号，且血流恢复至TIMI3级，暂不给予支架植入。术中考虑到患者血管已置入导管和导丝，且前降支开通顺利，因此尝试开通回旋支。导丝顺利通过回旋支后，使用1.5×15mm球囊进行扩张，由于患者血管较细，血流恢复至TIMI3级放弃植入支架（图3）。
对于第二次造影，中段仍有狭窄。RCA侧支循环明显。LCX再次闭塞，远端血流较之前丰富，RCA侧支循环至LCX。AL1.0指引导管到位后压力嵌顿，换用AL0.75、Finecross、FielderXT，中段通过不畅，对侧造影证实导丝在真腔。微导管及Sprinter1.25×10mm均不能到达远端。拟用双导丝技术，送入Pilot不能到达远端。应用球囊挤压技术，系统弹出后重新进Pilot，再行球囊挤压技术到达远端（图4）。导丝到达远端后，使用Sprinter2.0×20mm球囊，14～18atm扩张后，右冠植入EXCEL2.5×36mm、EXCEL2.75×36mm、EXCEL3.5×14mm三枚支架（图5）。
讨论：中段假腔导致导丝夹住，即使到达远端真腔后，导丝无法顺畅通过，使得导丝是否到达真腔判断困难。中段假腔也是双导丝及球囊不能通过的原因之一。遗留了LCX闭塞及LAD中段病变是否处理的问题。目前，对于左主干病变、多支血管病变抗血小板常用替格瑞洛，因此，此患者给予替格瑞洛抗血小板治疗。
胡洵医师：我们经常会遇到类似的病例。无论是急性还是慢性闭塞，血管开通后，发现远端血管发育不良。此病例操作得特别好，术中发现中段狭窄后，没有马上进行处理。从中可以看到，第二次复查中段血管情况明显优于第一次造影血管，最远端血流也要优于第一次造影，分支血管显影显现。如果患者没有心律失常的现象，可以考虑不再处理。本病例在行右冠PCI时，开始时并未进行双侧造影，而是导丝到达远端后才进行双侧造影。个人建议从开始时就采用双侧造影，这样导丝行至中段就不一定会进入假腔。
肖华医师：赞成您的观点。虽然此病例一开始并未进行双侧造影，但通过更换体位，也可预判血管的走形。
杜志民教授：一般而言，双侧造影对于CTO的介入干预很重要，但也并非没有特殊，由于该患者血管有两个闭塞段，造影剂无法通过远端闭塞段，因此无法显示近端闭塞段情况，对侧造影的作用没有那么大。整体而言，此例手术病变复杂，也非常成功。对于左冠，近端病变处理以后，远端血流明显好转。该患者心脑血管都有问题，并不是单纯使用冠脉支架就能完全解决，要排除血管炎的可能性。因此该患者不仅要处理局部病变，全身性抗栓治疗也非常重要。
龙明：三支血管完全闭塞病变一例ACASEOFTOTALOCCLUSIONINTHREECORONARYVESSELDISEASE
医院龙明
病例
病例资料：患者，男性，60岁。发作性胸闷、气促4年，加重4月。医院冠脉CT：右冠状动脉多发混合性斑块形成并管腔重度狭窄，左冠前降支及回旋支近中段混合斑块形成并管腔重度狭窄，中间支近段混合性斑块形成，管腔重度狭窄。高血压病史6年，糖尿病史9年，胰岛素联合二甲双胍片控制血糖。吸烟史30年，10支／天，饮酒史30年，mL/d。
入院检查：生命体征：BP/77mmHg，听诊心率57次／分，律齐，各心脏听诊区未闻及杂音。实验室检查：肌酸激酶同工酶CK-MB3.37ng/mL，肌红蛋白46.75ng/mL，肌钙蛋白T0.ng/mL，前－脑利尿钠肽ProBNP.0pg/mL，血红蛋白HbA1c8.90％。血脂：HDL-C偏高，1.68mmol/L，其余正常。辅助检查：心电图（图1）提示下壁有一小Q波，整个前壁均有Q波存在。超声心动图示左心室（舒张末）68mm，升主动脉41mm，左心房58mm，右心室24mm，室间隔14mm，左心室（舒张末）68mm，左心室（收缩末）58mm。左心室收缩功能：EF30％。UCG提示：主动脉增宽，左房左室明显增大，肺动脉增宽，主动脉瓣关闭不全（轻度），二尖瓣关闭不全（轻－中度），左心室收缩功能减低，舒张功能减低（Ⅰ级）。
冠脉造影结果（图2）示：右冠完全闭塞，近端重度病变。除了粗壮的左主干，整个血管都非常差，前降支完全闭塞，患者能够存活与重要的高位对角支有很大关系。通过后侧支小血管能够供应到回旋支远端，前降支似乎有一些前向的血流，慢慢能够供应到前降支远端。
治疗方案：仔细阅读造影，可以看到通过对角支发出的众多毛细血管能够供应到整个前降支远端。前降支可能既有前向血流，也有对角支发出的逆向血流。结合患者心电图和肌钙蛋白的变化，考虑患者是否为急性冠脉综合征以及是否存在急性血栓等情况，建议患者外科搭桥，但患者拒绝，决定只行PCI治疗。 1.血管开通顺序决策 由于患者多支血管闭塞，因此需清楚各血管供血的来龙去脉，再考虑血管处理的先后顺序。回旋支通过自身的桥侧支供应至回旋支远端，前降支通过对角支供应逆灌的血流到达前降支，右冠近端有一非常小的血管能够到达前降支远端。因此，前降支主要通过右冠与对角支供应前降支远端，右冠和回旋支都有自身桥侧支供应血流。结合患者ECG、肌钙蛋白的改变以及症状，决定先处理前降支，再进行右冠和回旋支的治疗。 2.术中改变方案，开通回旋支 根据原计划准备首先开通前降支。选用6FEBU3.75指引导管，把非常重要的对角支通过Runthrough保护，在FilederXTinFinecross组合下，尝试开通前降支（图3）。FilederXT无法继续前进，于是撤出导丝后换用Pilot50、Pilot、M3进行尝试，进行约两小时后导丝仍然无法到达远端。因此在术中改变策略，决定开通回旋支。在微导管的支撑下，M3导丝同样也无法通过病变，换用M6导丝后顺利到达远端，球囊也顺利通过，最后在回旋支植入两枚2.5×24mm支架。
3.第二次手术，开通右冠 两天后再次行介入治疗准备开通右冠。选用7FSAL1.0指引导管，通过两个不同的体位判断方向后，采用FielderXTinFinecross黄金组合。FielderXT顺利通过远端病变，但无法调整方向，进一步前进也遇到阻力，且无法将微导管继续往前推进，似乎进入了假腔，及时改用平行导丝技术，将微导管撤回之后，使用Pilot导丝顺利达到后降支的远端。Pilot能够调整多个方向，之后进行充分的预扩张，整个血管都显影，在右冠植入三枚支架。植入支架后，右冠开通（图4）。复查心电图未有明显变化，患者出院。
4.4个月后随访 出院后患者未感到任何不适，因此术后四个月未曾复诊。四个月后复查显示患者依从性提高，糖化血红蛋白明显改善。无活动后胸痛、胸闷，气促。前－胸利尿钠肽ProBNP.0pg/mL，血红蛋白HbA1c7.0％，甘油三酯2.06mmol/L。心电图无明显变化。右冠和回旋支的开通给患者心功能带来明显的改善，EF值从30％提高至41％。左室继续增大，这可能与前降支未开通有关，因此准备择期开通患者前降支。 5.第三次手术，尝试开通前降支行PCI前，对侧造影示前降支血流较第一次造影丰富，可能与右冠开通有关。通过双侧桡动脉，采用ReverseCART技术。右冠选择6FEBU3.75导管，左冠选择6FAL1.0指引（图5）。通过Sion指引导丝，顺利到达前降支远端。这时，通过导丝到达前降支近端，前向的FielderXT和逆向的Sion导丝距离比较大。通过尝试调整两根导丝的位置希望能够尽量靠近些。在近端，使用2.5mm球囊进行预扩张。扩张后，Sion导丝很顺利地达到EBU前向指引导管。然后在拐弯处进行对接，对接后慢慢撤出Sion导丝。前向导丝送至前向的Finecross，逆向导丝送至Consair微导管，顺利地进入整个轨道（图6）。建立好整个轨道后，撤出逆向微导管，造影示整个间隔支、右冠无明显损伤。为了防止影响对角支，近段植入支架后，采用1.5mm球囊进行保护。最后采用对吻技术，植入三枚支架（2.75×36mm、3.0×28mm、3.5×24mm）。整个手术时间较长，最终前降支血流恢复效果不错（图7）。
术后用药：患者病情比较复杂，三支病变总共植入了八枚支架，因此给予患者抗血小板效果较强的替格瑞洛进行治疗。
杜志民教授：该病例很复杂，三支冠脉血管均完全闭塞，心功能明显受损，EF仅30%。经过分次手术，第一次手术开通回旋支，第二次手术开通右冠，第三次手术采用逆向的方式开通前降支。其中开通回旋支使用了5条导丝，分别是FielderXT，Pilot50、Pilot，M3以及M6，RCA使用了微导管及BuddyWire技术，LAD使用了Corsair及ReverseCART技术。从手术的难度而言，此手术难度相当大，总共植入了八枚支架，几乎实现了完全血运重建，相信对改善患者对心肌缺血意义重大。其中值得一提的是，由于患者植入支架较多，需要更强的抗血小板药物进行术后治疗，因此使用了替格瑞洛。PLATO研究提示，替格瑞洛抗栓效果更强，相比氯吡格雷能进一步减少心源性死亡，减少缺血事件。对于这类高危患者，使用替格瑞洛加强抗栓作用非常合理。
雷晓明医师：这是个非常精彩的病例，三支CTO通过各种方法最后全部开通，非常成功。我认为治疗该患者最困难的地方可能是前降支的开通。当逆向导丝通过和前向导丝对接时，到最后接近成功时是否是最困难的一步？在这种情况下，使用IVUS是否会有所帮助？
龙明医师：导丝对接、建立一个全轨道方法有很多。每次采取逆向或前向对接的时候，感觉非常接近，但实际非常困难。本例手术采用的对接技术相对来说可能更为安全、可靠。该患者比较特殊，病变处有一些钙化，因此考虑到这个情况，未使用IVUS进行指引。如果尝试进行IVUS指引，导丝可能能够到达前降支中段，但是由于钙化严重，可能不太适合该患者。但这对我而言是非常好的提示。
肖华医师：结合造影图，前降支的血流来源于第一对角支及右冠。而从造影来看，右冠远端血流还是比较好，开通相对简单。为何当时首先选择开通前降支？
龙明医师：首先，考虑该患者之前有心衰病史，开通前降支对于改善心功能有非常重要的意义。其次，第一次造影图有些误判，感觉开通前降支比较简单。结合这两种情况，当时选择了先开通前降支。
胡洵医师：有时非ST段抬高心肌梗死是一个长期的严重病变，钙化比较严重，很容易导致夹层，所以有时治疗非ST段抬高心肌梗死比CTO更困难。
杜志民教授：最后这个病例是在LAD近端纤维帽太硬，前向开通6条导丝均失败的情况下，发挥了逆向的优势，采用ReverseCART技术，再正向扩张，获得成功的，术中并未出现夹层过大的情况，因此整体而言手术很完美。
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