间隔仅1个月，为何右冠狭窄明显加重？冠脉痉挛的病变特点有哪些？合并房颤的ACS患者，抗栓方案如何制定？
病例提供者：医院
患者，男，62岁。主诉：反复胸闷3月余，加重1天。
现病史此次入院前3月，患者劳累后反复出现胸闷，持续数分钟至十余分钟，位于心前区，休息后缓解，无胸痛，无放射痛等不适。1医院就诊，心电图提示“房颤”，冠脉造影提示左冠前降支及右冠轻中度狭窄，诊断“冠心病，房颤”，予以抗血小板、调脂等治疗后症状缓解不明显。1天前，患者自觉胸闷、心悸加重，入我院治疗。
既往史否认高血压、糖尿病史。有吸烟史。
体格检查T：36℃，P：70次/分，R：18次/分，BP：/85mmHg，神清，口唇不绀，颈静脉未见怒张，心界未及扩大，心尖搏动位于左侧锁骨中线第五肋间内侧，触诊未及心尖抬举样搏动，心率：80次/分，律绝对不齐，强弱不均，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹平软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，双足背动脉搏动强。
辅助检查心肌酶谱，TnI，电解质：未见明显异常。
心电图
诊断1、冠心病，不稳定性心绞痛，心功能I级，心律失常，房颤。
入院后情况入院后第2天，患者晨起平卧休息时感胸闷不适，呈压榨感，无胸痛，无心悸，无头晕、呕吐，无黑朦、晕厥等情况。急查心电图显示：房颤，II,III，avF导联ST段弓背抬高；电解质、心肌酶、cTNI均无明显异常。予以硝酸甘油5mg舌下含服+硝酸异山梨酯20mg静脉泵入扩冠治疗，患者胸闷逐渐好转，复查心电图显示ST段回落。
当日上午9点行运动平板实验，患者运动至7分30秒时感胸前区烧灼样疼痛明显（HR：次/分），无放射痛，立即停止运动，坐位休息并吸氧，休息3分钟后症状逐渐缓解。
患者出现症状时心电图显示II，III，avF导联ST段抬高0.25-0.30mV。V2-V6导联ST段呈缺血型压低0.15-0.25mV，停止运动后上述导联仍有缺血性改变。休息3分28秒时，II,III,avF导联ST段呈弓背向上型抬高至0.7-0.9mV，伴心室率减慢（HR：45次/分），V2-V6导联ST段呈缺血型压低至0.8-0.9mV；休息至4分48秒，上述导联逐渐恢复正常。结论：运动试验阳性，心功能I级。
临床思辨患者入院第2天9点左右静息状态下突发胸闷不适，此时为冠状动脉痉挛好发时间，心电图短暂ST段上抬提示瞬时心内膜下透壁缺血，给予硝酸甘油后胸闷缓解，同时ST段回落，心肌酶谱+TNI未见升高提示痉挛缓解，并未引起心肌梗死。
医嘱停用琥珀酸美托洛尔缓释片，加用地尔硫卓缓解冠脉痉挛。患者在停用地尔硫卓、硝酸酯类药物后，行活动平板试验，试验过程中出现ST段上抬，休息后ST段逐渐回落并出现心动过缓，考虑患者平时迷走神经张力较高，心率偏慢，清晨时交感神经张力增高，出现神经调节功能障碍，易诱发冠脉痉挛。
此后，患者在导管室局麻下经桡动脉途径行冠脉造影术，术中多次冠脉内注射硝酸甘油ug，造影结果显示：冠心病，两支血管病变，前降支近端狭窄30%，中远端冠状动脉心肌桥，回旋支近端粥样斑块，右冠中远段80%狭窄。
患者为何在一个月内冠脉狭窄加重？经冠状动脉造影证实,冠状动脉痉挛以前降支（LAD）最为常见,其次为右冠状动脉（RCA）和左冠状动脉回旋支（LCX），再次是第1对角支（D1）和后降支。从冠状动脉解剖形态上看,冠状动脉的固定性狭窄在70%~80%时冠脉痉挛的发生率最高。冠状动脉正常的心绞病患者中RCA发生冠脉痉挛者多于LAD。
因此，我们考虑患者右冠狭窄加重是因为不稳定斑块基础上合并冠脉痉挛所致，与患者及家属商量后，决定行右冠介入治疗。
PCI术治疗术前用药：阿司匹林mg，氯吡格雷mg负荷，阿托伐他汀20mg，单硝酸异山梨酯缓释片30mg，培哚普利8mg，华法林2.5mg，地尔硫卓片30mg。
于右冠靶病变处植入BostonPROMUSElement4.0×28mm支架1个，复查造影提示右冠支架扩张良好，术后患者再无胸闷、胸痛发作。
术后用药阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，单硝酸异山梨酯缓释片60mgqd，培哚普利8mgqd，华法林2.5mgqd，地尔硫卓片30mgtid。
用药小贴士年我国《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》中指出：对于合并房颤等长期使用口服抗凝剂（OAC）的ACS患者，尽管阿司匹林、氯吡格雷和OAC的三联抗栓治疗能减少缺血事件，但是其出血发生率显著高于DAPT。合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分评估出血风险。
对于出血高危（≥3分）的患者，建议PCI术后三联抗栓1个月，然后OAC联合阿司匹林（mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）长期治疗，维持时间根据临床具体情况而定。
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