患者**，男，63岁
主诉：发作性胸闷、气短、心前区疼痛13天
现病史：13天前患者无明显诱因突然出现咳嗽，随即胸闷、气短、心前区闷痛，医院，给予输液等治疗后症状逐渐缓解，症状共持续约7-8小时。3天前患者于夜间休息时突然出现咳嗽，随后出现上述类似症状，舌下含服一片药物（具体药物不详），半小时后症状缓解。6小时前无明显诱因突然出现胃部灼痛，后出现胸闷、胸骨前及右侧肩背部疼痛，舌下含服硝酸异山梨酯片，半小时后症状缓解，为求进一步诊治来我院，门诊以“冠心病急性冠脉综合征”收入。
既往史：“支气管哮喘”病史1年，规律服用“阿斯美、舒利迭”，无“糖尿病、高血压病”，既往心脏无不适症状。
个人史：既往长期抽烟，现已戒烟1年，适量饮酒。
家族史：父母、一兄已逝，逝于“脑出血”，余无特殊。
入院查体无特殊异常，BP:/68mmHg。
检验资料：血常规嗜酸粒细胞24.2%（0.4-8%）；CKMB:18U/L(0-16)；TNI：0.ug/L；BNP:pg/ml;LDL:0.98mmol/L；
入院诊断：①冠心病急性冠脉综合征②支气管哮喘
心脏超声未见特殊异常。
动态心电图如下：
冠脉造影
冠脉造影显示前降支、对角支及右冠“严重狭窄”，回旋支远端“闭塞”。
果真如此吗？
冠脉内多次给予“硝酸甘油“，复查造影，结果大不同！
左冠前后对比：
给硝甘后造影：
右冠前后对比：
术后第二天凌晨三点，患者再次出现心前区不适症状，随即床旁监护显示室颤！患者意识丧失，紧急给予心外按压及电除颤后，恢复窦性心律。
建议患者行ICD植入术，患者及家属拒绝。给予抗血小板聚集、调脂、血管扩张剂等药物治疗后患者未再发作，半月后出院。
出院用药：
拜阿司匹灵mgqdpo
立普妥20mgqnpo
尼可地尔片5mgtidpo
硝苯地平片（心痛定）5mgqnpo
硝酸异山梨酯片（消心痛）10mgqidpo
地尔硫卓缓释胶囊（合贝爽）90mgqdpo
曲美他嗪片20mgtidpo
哮喘用药，根据呼吸科意见调整：
复方甲氧那明胶囊（阿斯美）每天三次每次2粒
沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭ug）每天一吸
噻托溴铵粉雾剂18ug每天两吸
随访：1年半电话随访，患者诉偶有哮喘发作，心脏方面未再诉明显不适，嘱其继续口服药物控制。
讨论：
冠脉痉挛（coronaryspasm）指各种原因所致的冠状动脉一过性收缩，引起血管不完全性或完全性闭塞，从而导致心肌缺血，产生心绞痛、心律失常、心肌梗死及猝死的临床综合征。吸烟和血脂代谢紊乱是冠状动脉痉挛的重要危险因素,其中吸烟是冠状动脉痉挛的独立危险因子,可使冠状动脉痉挛的危险性增加4.2倍,血脂代谢紊乱使冠状动脉痉挛的危险性增加2.3倍。
此患者痉挛发作时，呈现出多支、多处血管严重狭窄，甚至回旋支远端闭塞。且发作时间较长，动态心电图显示发作时ST段压低甚至抬高，心肌酶及肌钙蛋白升高，说明痉挛可以造成心肌损伤。
患者住院期间凌晨出现室颤，考虑与血管多发痉挛引起严重心肌缺血有关，对此类患者，ICD植入是可以考虑的，因为下一次室颤时也许没有这么好的“运气”，不能保证不再发生冠脉痉挛。
冠脉痉挛可以单发，也可像此患者一样发生在多支血管的多处。治疗上一般抗痉挛药物有效，禁用β受体阻滞剂，应用β受体阻滞剂可引发“灾难性后果”。强化钙离子拮抗剂（二氢吡啶类+地尔硫卓+硝酸脂类），此患者应用“心痛定5mg,qn+地尔硫卓缓释胶囊（合贝爽）+硝酸异山梨酯片“，主要考虑患者多于夜晚发病。临床上，此类病人若控制不满意，”心痛定“可加大剂量至"10-20mgq6h",甚至更大量。对于药物治疗效果差、患者症状明显或者重要部位的痉挛，可以考虑支架植入。
从诱因上来说，患者长期抽烟，本身就可以引起“哮喘”+“冠脉痉挛”，且患者多次发作时均以“咳嗽”为首发症状，可能为哮喘发作。此患者存在“过敏体质”，过敏体质与支气管哮喘患者发生冠脉痉挛的几率较高。
心内六张殿红赞赏