坏疽性脓皮病（PG）是一种炎症性嗜中性皮肤病，表现为疼痛，无菌性溃疡。药物诱导的PG是一种罕见的情况。丙基硫氧嘧啶，粒细胞集落刺激因子和舒尼替尼与PG有关。本文介绍了与舒尼替尼相关的PG病例。
关键词：病例报告，药物性坏疽性脓皮病，腿部溃疡，坏疽性脓皮病，舒尼替尼
介绍
坏疽性脓皮病（PG）是一种罕见的嗜中性皮肤病，表现为疼痛，快速增长的无菌性溃疡。这种自发性炎症的特征是白细胞介素1b，白介素17，肿瘤坏死因子α以及一些诱导中性粒细胞活化和迁移的趋化因子的过度表达。它与某些自体炎症基因的突变有关，包括地中海热基因和脯氨酸-丝氨酸-苏氨酸磷酸酶相互作用蛋白1。
在近一半的确诊病例中，PG与潜在皮肤疾病，最常见的有炎症性肠病、类风湿关节炎、骨髓增生异常综合征或血液系统恶性肿瘤相关。免疫抑制剂是最常见的治疗方法。
药物诱导的PG是一种罕见的情况。迄今为止涉及的药物包括丙硫氧嘧啶，粒细胞集落刺激因子和抗肿瘤药舒尼替尼，它们可抑制酪氨酸激酶。本文介绍了与一例具有代表性的病例，与舒尼替尼有关的PG病例。
案例
一名59岁的男子因右腿溃疡持续2个月被转诊。两年前他因肾细胞癌，切除右肾。术后他开始口服舒尼替尼（50mg/d）以治疗肺转移，药物治疗4周，停止2周。在开始舒尼替尼治疗3个月后出现溃疡。
检查时，右腿外侧踝部有一6cm*6cm溃疡，溃疡处有坏死组织且边界受损（图1）。溃疡边缘的组织病理学表现为表皮侵蚀，密集的血管周围和间质嗜中性浸润，无血管炎和恶性肿瘤的迹象。直接免疫荧光染色未检测到沉积。溃疡的细菌培养提示变形杆菌。多普勒超声检查未发现动脉或静脉供血不足。该患者还指出，当他不用舒尼替尼治疗时，溃疡在两周内暂时好转。
图1.右脚踝出现溃疡
该患者无血液性疾病，无口腔或生殖器口角病，无关节炎/关节痛或腹泻的病史，除舒尼替尼外，他没有其他药物。据肿瘤科诊断，该患者无肿瘤和转移，排除副肿瘤性溃疡的可能性。考虑到相当长的病史和临床病理相关性，诊断为舒尼替尼相关的PG。
因此，停止舒尼替尼，并用含有透明质酸和磺胺嘧啶银的吸附剂敷料进行温和的伤口护理，以控制细菌的定植。此外，根据伤口培养物和抗菌素为患者开了7天口服抗生素。
尽管采取了以上干预措施，治疗2周后溃疡仍未改善，该患者开始口服甲基强的松龙（64mg/d）。此后，溃疡开始迅速愈合，直径减小了5厘米，3个月后伤口表面清洁（图2）。在第四周，甲基泼尼松龙用量逐渐减少，然后停止。未见溃疡复发，且观察到伤口完全闭合（图3）。2个月随访患者一次。患者已提供书面同意书并同意为该病例报告重新发布相关图像。
图2.用甲强龙后伤口康复
图3.处理6个月后伤口愈合
讨论
现有五例PG患者与舒尼替尼相关的病例报告；他们进行了肿瘤的治疗。五名患者的病变均位于下肢。PG发作的平均时间为1至18个月。如本病例报告所述，其中两名患者的药物治疗方案为药物治疗4周，停止2周。这些患者中的一位还报告了在两周停止间歇性溃疡的改善。四名患者在停用舒尼替尼和全身性皮质类固醇后康复。第五名患者，舒尼替尼并未停止使用，可能是因为该患者正在进行开放性舒尼替尼试验。在该患者中，尽管使用全身泼尼松龙进行了临时治疗，但直到中止舒尼替尼后仍无法实现伤口愈合。
舒尼替尼是一种多靶点酪氨酸激酶抑制剂，可抑制血管内皮生长因子受体，干细胞因子受体（c-kit），胚胎肝酪氨酸激酶受体和血小板衍生的生长因子受体A和B。舒尼替尼具有抗肿瘤和抗血管生成活性，通常用于治疗转移性肾癌和伊马替尼耐药的胃肠道间质瘤。皮肤不良反应很常见，例如手头红斑和脱发，很可能是由于直接的毒性作用和对c-kit信号的抑制。
与舒尼替尼相关的PG的可能机制是通过c-kit抑制和/或血管内皮生长因子受体抑制导致的角质形成细胞改变，从而损害内皮细胞。这些机制在暴露于反复性微创伤的身体区域，特别是下肢，诱发了病理反应。激酶抑制剂先前已与嗜中性皮肤病相关。最近，另一种多靶点激酶抑制剂伊马替尼与Sweet综合征、急性全身性皮疹性脓疱病和中性粒细胞分泌性汗腺炎相关。由于PG被归类为嗜中性皮肤病，因此有人提出同等多靶点激酶抑制剂如舒尼替尼和伊马替尼会导致类似的皮肤不良反应。这些文章和其他文章列出了许多皮肤不良事件（包括皮疹/脱屑，手足皮肤反应，脱发，口腔炎，干燥症，瘙痒，皮肤黄变，大疱性皮肤病和脱发）通常不包括PG。
在慢性腿溃疡的鉴别诊断中考虑坏疽性脓皮病。由于尚无最终的组织病理学标准，因此在消除溃疡的其他原因（如血管炎，感染或恶性肿瘤）后即可诊断出PG。PG溃疡的管理与其他慢性溃疡的管理不同，因为外科清创术后会导致恶化。PG不存在标准的治疗方案。治疗的目的是控制中性粒细胞炎症驱动下的溃疡。已有文献报道全身抗炎药，如强的松，环孢菌素，氨苯砜，沙利度胺，米诺环素，强力霉素，柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤和他克莫司可作为PG的治疗方法。
结论
该病例报告的作者建议医生要评估详细的病史，以确保迅速诊断出药物诱发PG。如果患者正在接受激酶抑制剂治疗，则临床医生应注意舒尼替尼和PG之间可能存在的关系。
文献翻译自：SevimliDikicierB.PyodermaGangrenosumAssociatedwithSunitinib:ACaseReport[J].AdvancesinSkinWoundCare,,
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来源｜好医师[ID:haoyishi]版权归原作者所有，如有违规、侵权请联系我们请把这篇文章转给所有人看到我这个相亲经历，和那个标题为《关于我3月的一次相亲。》几乎一模一样，可能稍微比他好一点点。
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