邓跃林，医学博士，主任医师/教授，医院知名专家，伦敦皇家医学院访问学者，首批国家健康科普专家，医院评审委员评审专家，中国医师协会科普分会中毒与急救专委会主任委员
UA/NSTEMI是由于动脉粥样斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)。
UA/NSTEMI的病因和临床表现相似但程度不同，主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
一、诊断和鉴别诊断
根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变(新发或一过性ST段压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV)以及心肌损伤标记物(cTnT.cTnl或CK-MB)测定,可以作出UAVNSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型的患者而病情稳定者,可以在出院前作负荷心电图或负荷超声心动图、核素心肌灌注显像.冠状动脉造影等检查。
冠状动脉造影仍是诊断冠心病的重要方法,可以直接显示冠状动脉狭窄程度,对决定治疗策略有重要意义。尽管UA/NSTEMI的发病机制类似急性STEMI,但两者的治疗原则有所不同，因此需要鉴别诊断。
二、药物治疗
1.抗心肌缺血药物，主要目的是为减少心肌耗氧量(减慢心率、降低血压或减弱左心室收缩力)或扩张冠状动脉,緩解心绞痛发作。
(1)硝酸酯类药物:硝酸酯类药物扩张静脉,降低心脏前负荷,并降低左心室舒张末压.降低心肌耗氧量.改善左心室局部和整体功能。此外.硝酸酯类药物可扩张正常和粥样硬化的冠状动脉缓解心肌缺血。心绞痛发作时，可舌下含服硝酸甘油,,必要时每间隔3-5分钟可以连用3次，若仍无效，可静脉应用硝酸甘油或硝酸异山梨酯。静脉应用硝酸甘油以5~10μg/min开始,持续漓注，每5~10分钟增加10μg/min,直至症状缓解或出现明显副作用(头痛或低血压,收缩压低于90mmHg或相比用药前平均动脉压下降30mmHg),μg/min为一般最大推荐剂量。目前建议静脉应用硝酸甘油.在症状消失12~24小时后改用口服制剂。在持续静脉应用硝酸甘油24---48小时内可出现药物耐受。常用的口服硝酸酯类药物有：硝酸异山梨脂和5-单硝酸异山梨酯。
(2)β受体拮抗剂:主要作用于心肌的β1受体而降低心肌耗氧量,减少心肌缺血反复发作,减少心肌梗死的发生,对改善近、远期预后均有重要作用。应尽早用于所有无禁忌证的UAVNSTEMI患者。少数高危患者，可先静脉使用，后改口服;中度或低度危险患者主张直接口服。对于已服用硝酸酯或钙通道阻滞剂仍发生UA/NSTEM的患者加用β受体拮抗剂可减少有症状和无症状心肌缺血发作的频度和持续时间。
建议选择具有心脏β1受体选择性的药物如美托洛尔和比索洛尔。艾司洛尔是一种快速作用的β受体拮抗剂，可以静脉使用，安全而有效，甚至可用于左心功能减退的患者,药物作用在停药后20分钟内消失。口服β受体拮抗剂的剂量应个体化，可调整到患者安静时心率50~60饮/分。在已服用β受体拮抗剂仍发生UA的患者,除非存在禁忌证,否则无需停药。
(3)钙通道阻滞剂:可有效减轻心绞痛症状,可以作为治疗持续性心肌缺血的次选药物。钙通道阻滞剂为血管痉挛性心绞痛的首选药物,能有效降低心绞痛的发生率。足量β受体拮抗剂与硝酸酯类药物治疗后仍不能控制缺血症状的患者可口服长效钙通道阻滞剂。钙通道阻滞剂与β受体拮抗剂联合应用或两者与硝酸酯类药物联合应用，可有效减轻胸痛,减少近期死亡的危险,减少急性心肌梗死和急诊冠状动脉手术的需要。但大规模临床试验荟萃分析表明,钙通道阻滞剂单独应用于UA不能预防急性心肌梗死的发生和减低病死率;此外,对心功能不全的患者,应用β受体拮抗剂以后加用钙通道阻滯剂应特别谨慎。维拉帕米和β受体拮抗剂均有负性传导作用,不宜联合使用。
2.抗血小板治疗(1)阿司匹林:除非有禁忌证,所有UA/NSTEMI患者均应尽早使用阿司匹林，首次口服非肠溶制剂或嚼服肠溶制剂mg,随后75~mg,每日一次长期维持。(2)ADP受体拮抗剂，通过阻断血小板的P2Y2受体抑制ADP诱导的血小板活化，与阿司匹林的作用机制不同,联合应用可以提高抗血小板疗效。UA/NSTEMI患者建议联合使用阿司匹林和ADP受体拮抗剂,维持12个月。第一代ADP受体拮抗剂由于其骨髓抑制等严重副作用已经很少使用。新一代ADP受体拮抗剂禁用于有卒中或短暂脑缺血发作病史和年龄75岁者，因出血风险升高。
替格瑞洛是可逆性的ADP受体拮抗剂，起效更快，除有严重心动过缓者外，可用于所有UA/NSTEMI的治疗,首次mg负荷量,维持剂量90mg,2次/日。(3)血小板糖蛋白IIb/皿a(GPIIb/Ia)受体拮抗剂3.抗凝治疗抗凝治疗常规应用于中危和高危的UA/NSTEMI患者中，常用的抗凝药包括普通肝素、低分子肝素.磺达肝癸纳和比伐卢定。(1)普通肝素:肝素对富含血小板的白色血栓作用较小，并且作用可由于肝素与血浆蛋白高结合率而受影响。未口服阿司匹林的患者停用肝素后可能发生缺血症状的反跳,这是因为停用肝素后引发继发性凝血酶活性的增高,逐渐停用肝素可能会减少上述现象。由于存在发生肝素诱导的血小板减少症的可能,在肝素使用过程中需监测血小板。
(2)低分子肝素:与普通肝素相比，低分子肝素在降低心脏事件发生方面有更优或相等的疗效。低分子肝素具有强烈的抗Xa因子及IIa因子活性的作用，并且可以根据体重和肾功能调节剂量,皮下应用,不需要实验室监测,故具有疗效更肯定、使用更方便的优点。常用药物包括依诺肝素.达肝素和那曲肝素等。(3)磺达肝癸钠:是选择性Xa因子间接抑制剂。用于UA/NSTEMI的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件,而且大大降低出血风险。采用保守策略的患者尤其在出血风险增加时作为抗凝药物的首选。对需行PCI的患者，术中需要追加普通肝素抗凝。(4)比伐卢定:是直接抗凝血酶制剂,其有效成分为水蛭素衍生物片段,通过直接并特异性抑制IIa因子活性.能使活化凝血时间明显延长而发挥抗凝作用,可预防接触性血栓形成，作用可逆而短暫,出血事件的发生率降低。主要用于UA/VNSTEMI患者PCI术中的抗凝.与普通肝素加血小板CPIIb/IIIa受体拮抗剂相比，出血发生率明显降低。先静脉推注,再静脉滴注,一般不超过4小时。4.调脂治疗，他汀类药物在急性期应用可促使内皮细胞释放一氧化氮，有类硝酸酯的作用,远期有抗炎症和稳定斑块的作用,能降低冠状动脉疾病的死亡和心肌梗死发生率。无论基线血脂水平,UA/VNSTEMI患者均应尽早(24小时内)开始使用他汀类药物。LDL-C的目标值为70mg/dl。少部分患者会出现肝酶和肌酶(CK.CK-MM)升高等副作用。5.ACEI或ARB对UAVNSTEMI患者，长期应用ACEI能降低心血管事件发生率，如果不存在低血压(收缩压mmHg或较基线下降30mmHg以上)或其他已知的禁忌证(如肾衰竭、双侧肾动脉狭窄和已知的过敏),应该在第一个24小时内给予口服ACEI,不能耐受ACEI者可用ARB替代。
（参考资料来自教材、杂志和网上，一并致谢）