导丝所致冠状动脉穿孔可能是无害的，只要穿孔未无意间被球囊扩大。应用新设备来通过慢性完全性闭塞病变（CTO）的尝试越来越多，更硬的导丝与激光导丝存在穿透未识别的外膜下通路而进入远端真腔。之后的球囊扩张可能会撕开外膜，从而导致穿孔。在最为可怕的情况下，心外膜动脉可能出现撕裂而与心包腔相通。这样的血管撕裂几乎都会导致血流动力学的瘫痪而可能致死（框15.4和表15.5）。冠状动脉穿孔导致局部心外膜血肿，由于其对于心外膜动脉的压迫，可表现为STEMI（图15.5）。
操作要点
**以导丝预防穿孔的措施
为避免穿孔，导丝尖端应轻缓前进，遇阻力不要用力，应自由移动。一旦位于远段，应避免将尖端置于小分支中，由于其可不经意间前移而穿孔。应频繁检查其位置，尤其是在进入或撤离任何大型设备，如长球囊或支架、切割斑块设备或穿过迂曲及钙化病变的长支架时。
**预防球囊扩张或支架置入所致穿孔
球囊扩张后应将缩小的球囊保持在原位，观察心电图是否恢复到基线，并询问患者胸痛是否缓解。然后少量注射造影剂，以检查严重夹层及穿孔。如果远端有良好血流且无明显血流外渗，将球囊撤回导引导管中。如果存在任何问题、夹层或穿孔，球囊已准备好再次进入或再次扩张。除非一切清晰，否则不要撤回球囊。等待2min以上再行下次扩张，使得缺血预适应充分发挥。如果存在穿孔，低压扩张球囊。
**处理近段及中段穿孔
延长球囊扩张治疗，在一些幸运的情况下，可能会使组织瓣永久地覆盖穿孔病变而解决问题。然而，对于严重撕裂来说，覆膜支架是一项很好的选择。对之前有搭桥史的患者来说，PCI术后罕见心包填塞，由于在搭桥中，心包打开并移除，瘢痕组织形成，故穿孔大多局限可控，多见肌间或纵隔内出血而非明显出血或心包积液（图15.6）。如果有覆膜支架，大型穿孔可以被成功处理。由于聚四氟乙烯（PTFE）覆膜支架尺寸较大，故近端节段需预扩，导引导管位置调整好，且需额外的buddy导丝。操作手工皱缩的聚四氟乙烯覆膜支架不应过分用力，因为其可能与球囊滑脱而远端栓塞。遗憾的是，目前的PTFE覆膜支架只有有限的活动性，且尺寸较大，需8F指引导管，尺寸均大于3.0mm。
为了成功置入覆膜支架，需要大号导引导管，这样原位冠状动脉导丝的交换导引导管技术或双导引导管技术才能够根据血流动力学状态而应用。
如果缩小覆盖穿孔的球囊后血流动力学状态仍保持稳定，球囊可以撤出。硬质0.英寸或0.英寸的交换导丝应置于主动脉根部，然后将更大的导引导管在冠状动脉导丝及延长导丝原位时进行交换。如果血流动力学不稳定，球囊需要持续扩张，以避免进一步出血，对侧动脉（股动脉）应行血管穿刺，而在之前导引导管附近置入另一导引导管。通过新的、更大的导引导管，另一根冠状动脉导丝在球囊缩小、扩张的配合下进入穿孔区域。这时覆膜支架可以成功置入病变处以治疗穿孔。记住，覆膜支架在高压扩张后可以被缩短。
**糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂的逆转
小分子抑制剂（依替巴肽、替罗非班）对于血小板的抑制程度是通过高血浆浓度维持。停药后药效在2~3h内消失。相比之下，阿昔单抗在低血浆浓度下大多数亦与血小板结合，故逆转其药效需输注血小板。
鉴别差异：覆膜支架或弹簧圈栓塞
覆膜支架在有侧支的血管中必须谨慎使用，因为支架可能将其阻塞。这些支架比裸金属支架弹性差，故更难以置入迂曲及钙化的血管中，使得其急诊应用非常困难。与所有支架相同，在小血管中发生的穿孔难以置入覆膜支架。在远端终末血管中的穿孔无需覆膜支架处理。
自体静脉覆膜支架对于治疗冠状动脉穿孔及破裂来说需要花费更多的时间，包括找到并切下移植物（通常为头静脉）、置于支架之上并缝于其上。由于这些步骤耗费时间，使得自体静脉覆膜支架对于自由流动穿孔与心包填塞的急诊处理用处有限。
冠状动脉穿孔的弹簧圈栓塞，尤其是对于远段血管来说，其被用作经皮的临时补救措施。一般来说，大多数研究提到的微弹簧圈栓塞为铂或不锈钢材质，直径0.~0.英寸。然而，更大的弹簧圈在冠状动脉破裂或大节段穿孔中也应用过。
弹簧圈的大小应比血管直径略大，以预防脱位或移动。在一些情况下，应在心包腔内开始放置弹簧圈而通过穿孔置入冠状动脉。这种操作对于穿孔较小的情况比较困难。弹簧圈突入冠状动脉的程度取决于穿孔的位置（如远段对中段）。弹簧圈可能也会与其他的治疗方法（如局部凝血酶注射）同时使用。
弹簧圈间的差异
不锈钢及MRI弹簧圈比铂弹簧圈有更好的径向强度，然而，更加柔软的铂弹簧圈可能在血管中更为顺从，从而理论上提供更优化的闭塞。弹簧圈可能是非纤维或涤纶、尼龙等人造纤维化的，其中纤维化弹簧圈更易促使血栓形成而导致更大程度的血栓形成。
1.技术：弹簧圈栓塞
弹簧圈栓塞技术在一定程度上取决于设备与制造商。大多数现代弹簧圈均有设备特有的应用说明。然而，一般技术包括：①使用传递或导引导管提供置入并形成弹簧圈的必要支撑，②使用高径向力的弹簧圈作为框架，其中置入更多小而软的弹簧圈以形成致密的弹簧圈，③在分支血管中置入部分弹簧圈作为锚点，然后将其余弹簧圈在靶血管中展开。分支血管被牺牲。
一些弹簧圈的使用需要专门的微导管及小的选择性导管，具有足够小的内腔直径，然而其他一些需要特别的装置，如弹簧圈推进器、弹簧圈定位导管，以允许其于释放前重新定位且可撤回。
弹簧圈栓塞也适合于以逆向方法封闭复杂慢性闭塞性病变的侧支血管穿孔。
2.技术：颗粒栓塞剂
将3mL的~μmContourEmboli与造影剂混合，制备稀释的、充分悬浊的液体。~μm的ContourEmboli通过微导管注射入穿孔节段。在将2.9FProgreat微导管尖端卡在受累节段后，将相对分子量较大的聚乙烯酒精（PVA）颗粒顺血流方向注射，可以防止主要分支与小分支中任何显著的反流。导管必须足够小，以将病变血管选择性插管，但又需足够大以注射栓塞颗粒。栓塞颗粒必须不能造成导管阻塞，但不可太小而通过毛细血管。
OTW球囊导管不被认为是合适的载体，因为其最大内径0.36mm仍远小于微导管0.53mm内径。由于PVA颗粒大小为~μm，OTW球囊导管堵塞的概率很高。
先进技术——操作要点
**用OTW导管栓塞远段血管
在保持球囊扩张时，可以通过OTW导管注射颗粒以防止进一步泄露。重要的是要用小直径PVA颗粒（＜μm）通过直径0.英寸的管腔。要极其小心避免由于导引导管移位所致的栓塞物质反流入近端血管甚或颅内动脉。正是由此，使用中央腔输注时，近端球囊扩张可能非常适宜。
**用皮下组织堵塞远段动脉
为了在穿孔血管中栓塞或形成血栓，计划将皮下组织置入血管中。皮下组织可由右股区域鞘管置入处获取，含有大量脂肪。尽管微导管尖端几乎完全阻塞了血管，组织被置入微导管中并以导丝推送直至导丝尖端从微导管中突出1cm左右。随着导丝前进，推送组织的阻力逐渐减小。在导丝尖端从微导管突出2min后，将其撤回微导管中，再将微导管及导丝从导引导管中撤出。冠状动脉造影可示小血管被闭塞，无出血迹象。当由于充分肝素化而无法自身形成血栓，或心脏导管室无其他栓塞材料（微弹簧圈、吸收性明胶海绵、PVA、微纤维胶原及凝血酶）时，皮下组织可以被用作栓塞物质。
***以双重导引导管封闭穿孔
在一例前降支PCI术中，前降支中段看到穿孔。球囊马上扩张堵住穿孔。然而，每次缩小球囊，血压都会下降。球囊复扩并以8F鞘管开通左股动脉通路。一根7F或更大的导引导管进入冠状动脉开口。第二根导引导管到位时，第一根导引导管逐渐从开口处移开，不影响堵塞穿孔的球囊。第二根导丝进入第二根导引导管而通过穿孔处，堵塞的球囊短暂缩小以通过导丝。覆膜支架准备好并进入到第二根指引导管尖端。然后将球囊缩小撤出，迅速将覆膜支架置入穿孔处并覆盖，撤回第一根导丝，高压展开支架重复造影以确定穿孔被封闭。
***交换球囊技术
在这项技术中，覆膜支架在另一球囊扩张止血时置入。
动脉远段终点穿孔的处理
如果穿孔在大血管或分支的远段终点，通过逆转抗凝状态、患者耐受相关缺血时以球囊封闭近端节段、向远端分支注射凝血酶及以栓塞物质（包括血小板注射液、已凝血或弹簧圈）封闭穿孔分支治疗。
本文内容节选自《介入心脏病学高级教程：要点与技巧（第4版）》（天津出版传媒集团/天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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