87岁突发偏瘫多血管狭窄或闭塞大脑中动脉突发栓塞抽出血栓后恢复
87岁男性，下午17:56突发言语不能，右侧肢体不能活动，且向左凝视，混合性失语，右侧肌张力增高，右下肢病理征阳性，且有尿失禁。NIHSS评分20分。于19:35送至我院。当时测血压/mmHg。呈嗜睡状态。
行头颅CT检查，未见出血征象。之后考虑无明显溶栓禁忌，于控制血压在/90mmHg以下之后，给予rt-PA溶栓治疗，并准备上台行介入取栓手术治疗。溶栓中因血压波动，停用溶栓药物。
同时，应用溶栓药物期间，查头颅磁共振提示左侧大脑中动脉未显影，椎基底动脉未显影。
此时，考虑大脑中动脉急性栓塞？基底动脉急性栓塞？或者同时有两个及以上栓子栓塞？如果这两支血管同时被栓塞，或者基底动脉栓塞以及大脑中动脉主干的栓塞，任何一个都有可能导致患者死亡！如果不能取栓或者未能取通，患者可能是必死无疑的结局。
具体会是什么情况，还是行脑血管造影等进一步检查，才有可能更准确地评估血管情况。
头颅磁共振DWI尚未显示明显病灶，对判断是前循环还是后循环是责任血管造成了不利影响。故此时不易判断本次发病责任血管。
主动脉弓造影，颈动脉多发斑块，双侧颈动脉起始部可以看到明显狭窄，椎动脉显影很差，基本上双侧椎动脉及基底动脉未见明显显示。
双侧肾动脉均狭窄，这看来也是血压难以控制的因素。
右侧颈动脉造影，颈内动脉起始部狭窄明显，狭窄率约80%，大脑前、中动脉虽然动脉硬化较明显，但大血管及其分支显影尚可。后交通动脉开放，大脑后动脉显影良好。
左侧颈动脉造影，颈内动脉起始部狭窄，狭窄率约50%，大脑前动脉显影，大脑中动脉缺失，后交通动脉开放，大脑后显影。
患者双侧后交通动脉开放，大脑后动脉显影，估计基底动脉或闭塞或纤细。基底动脉的情况到底如何？目前仍是一个迷。
左侧大脑中动脉自起始部闭塞，看不到大脑中动脉的残端存在。为尽可能寻找大脑中动脉起始位置，以及观察是否有可确定残端，多角度造影，始终无法判断大脑中动脉起始位置。大脑中动脉是新发栓塞，还是慢性闭塞？
左侧锁骨下动脉造影，左椎动脉起始部重度狭窄，血流上行缓慢，根本看不到基底动脉。
右侧头臂干造影，椎动脉起始部看不到，考虑可能闭塞。反复多次换角度造影，证实右椎动脉确实起始部闭塞，但远端有部分甲状颈干侧支连接供血，血流很细小，显影浅淡，看不到基底动脉。基底动脉是否存在成为一个迷。
考虑基底动脉的重要性，决定先扩开左椎动脉开口后，超选择椎动脉内造影，如果确实基底动脉栓塞，则先行基底动脉取栓，之后再考虑能否处理左侧大脑中动脉。
左椎动脉超选择性造影，椎动脉V4段以远主干显示不清，基底动脉未显影，双侧小脑后下动脉显影。考虑基底动脉闭塞了。是急性闭塞还是慢性闭塞？很难判断。但从此处造影情况，估计慢性闭塞可能性大。
考虑患者以偏瘫失语起病，且明确可见左侧大脑中动脉闭塞，而椎基底动脉看起来明确血管情况及处理起来很是复杂，必然费力，遂决定先尝试大脑中动脉取栓，之后再去明确基底动脉情况。
将导引导管置于颈内动脉C1段远端，微导丝、微导管与远端通路导管同轴上行，将远端通路导管置于颈内动脉末端大脑中动脉可能起始处，将微导丝尽量探测尝试通过闭塞处处进入大脑中动脉M1段远端至M2段。
多次探测，很幸运微导丝过了闭塞处，微导管上行推进后经微导管造影，证实在大脑中动脉M1段远端。
复杂下将远端通路导管上行，撤出微导丝微导管。非常幸运！大脑中动脉通了！造影显示左侧大脑中、前动脉血流恢复，3级再通。
看血栓形态，此处应该还是心脏来源的孤立栓子。
基底动脉情况成为一个难题。左侧椎动脉远端可能慢性闭塞，右侧椎动脉开口闭塞，无法选择性造影。怎么办？开通做椎动脉？直接左椎动脉尝试取栓？还是开通右椎动脉，判断基底动脉情况？如果基底动脉情况不明，是不敢结束手术的，不然如果基底动脉栓塞，没有进行治疗，后果不堪设想。又是一个难以抉择的问题。。。
反复看颈内动脉造影情况后，决定先超选右侧颈内动脉造影，看是否能在终末显影基底动脉，协助我们判断基底动脉情况。。。
延长给药时间，结果不负众望，终于看到向基底动脉的返流，可以返流到基底动脉中段，且可见小脑上动脉造影。虽然血管显影浅淡，但可以判断基底动脉没有明显血栓形态。自此，考虑基底动脉没有急性栓塞情况。
考虑患者血压难以控制，而双侧肾动脉狭窄均较重，选择将肾动脉进行球囊扩张，以有利于血压控制。
扩张后，肾动脉狭窄得到一定改善。至此已圆满处理该次病变，放心结束手术。
术后复查头颅CT未见出血，送去监护室继续治疗。。。
病人情况待续。。。
术者介绍术者简介
医院神经内科医师
医院卒中中心介入治疗组核心成员，陕西省卒中学会委员。
专业特长：脑血管病诊治及缺血性脑血管病的介入治疗，主要从事缺血性脑血管的预防与急诊救治工作，擅长于急诊取栓治疗。发表论文十余篇，主持省基金一项，参与国科金2项。
术者简介
师瑞医院神经内科医师
专业特长：脑血管病诊治及缺血性脑血管病介入治疗。急诊脑血管病取栓治疗。医院卒中中心介入治疗组核心成员，带领卒中医护CT床旁溶栓，最短DNT：9分钟，最短DPT30分钟。开展颅内支架，取栓，疑难病例取栓，静脉窦血栓形成及狭窄测压及治疗。陕西省卒中学会介入分会委员，西安医学会介入分会委员。发表核心期刊十余篇；会议论文1篇、壁报1篇，共一作者SCI2篇，参与国科金一项。
既往回顾西京卒中急救专栏
基底动脉栓塞昏迷，导管抽出血栓改善
西京卒中急救专栏
左颈动脉突发栓塞，抽拉结合取出血栓
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